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反复喘息40余年,加重10余天(2010年第三期)

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发表于 2010-5-6 11:50 |显示全部楼层
 

病例编号201003

本期坛主:浙江大学第二附属医院       沈华浩教授

     上海交通大学第一人民医院     新教授

     上海交通大学瑞金医院       万欢英教授

                

病例提供:第三军医大学新桥医院   白莉医师

 

病例摘要


患者,男性,54岁,农民。

 

主诉:因“反复喘息40余年,加重10余天”于2009-2-14来我院就诊。


现病史:

40余年前开始出现发作性喘息,无明显咳嗽、咳痰;每年3~4次;无明显季节性,无夜间发作;可自行缓解或服用平喘药(氨茶碱等)可缓解。10年前症状加重,发作次数明显增多,每年>5次;就诊于当地个体诊所,诊断“慢性支气管炎,肺气肿”,给予“抗感染、氨茶碱、地塞米松”等药物后症状可缓解。3年前患者喘息发作较前频繁,伴轻微咳嗽、咳痰。发作缓解期活动后有气短。到某医院就诊,被诊断为“支气管哮喘”,给予吸入“噻托溴铵(18mg,qd),布地奈德/福莫特罗(160mg/4.5mg,bid )”等治疗可控制症状。10天前患者受凉后喘息明显加重,休息时仍有喘息,伴咳嗽,咳白色泡沫样痰,无夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿,无发热、盗汗、咯血等症状,院外使用“加替沙星”,吸入“噻托溴铵(18mg,qd),布地奈德/福莫特罗(160mg/4.5mg,bid )”,症状无缓解。


个人史:吸烟指数:20包/年;已戒5年。少量饮酒史。既往从事石匠工作30余年。

除呼吸系统外,系统回顾无特殊。


体格检查:T:36.8℃;P:102次/分;R:27次/分;BP:126/82mmHg 营养中等,神志清楚,球结膜稍有水肿,端坐位,查体合作。口唇无明显紫绀,颈软,气管居中,桶状胸,触觉语颤减弱,双肺叩诊呈过清音,双肺呼吸音对称,可闻及双相哮鸣音,心率102次/分,律齐,剑突下搏动强,P2>A2,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。


实验室及辅助检查:

血气(吸氧2L/分):pH:7.391;  PaCO2:53.4 mmHg; PaO2:79 mmHg;HCO3-:32.7 mmol/L;SaO2:91%。

血常规:WBC:5.46×109/L; 中性粒细胞:57.9%。嗜酸粒细胞:0.21%。

胸片: 双肺纹理多,透亮度增加。   

肺功能:

支气管扩张剂吸入前:FEV1.0/FVC:31%;  FEV1.0:45% pred;1.36L

支气管扩张剂吸入后:FEV1.0/FVC:30%;FEV1.0:46% pred;1.41L

TLC:130% pred; RV/TLC:44%

DLCO/VA:98% pred

诱导痰白细胞分类和计数:嗜中性粒细胞:54%  嗜酸性粒细胞:3.5%

HRCT:


讨 论:这个病例是哮喘,COPD,还是哮喘合并COPD。

[此贴子已经被作者于2010-6-3 12:29:26编辑过]

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发表于 2010-5-25 23:15 |显示全部楼层

哮喘合并COPD

     先有哮喘,后来并发阻塞性肺气肿。

    此外要除外“职业病”,必要时可行肺活检。

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发表于 2010-5-6 12:56 |显示全部楼层

只能诊断COPD。

理由:1、患者病程、临床表现、检查全部付合COPD诊断。

         2、如果想诊断哮喘,为时已晚,历史不能猜测重复,只能诊断COPD。

         3、只少从目前学术诊断标准,“哮喘合并COPD”的说法只是人们心中的伪命题。

 

其他考虑:

 

        应该考虑除外:弥漫性泛细胞支气管炎(DPB)。(确诊方法,略。。。。),以及尘肺(理由,略。。)。

          

                                                                                           中日友好医院呼吸内科  刘国梁

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发表于 2010-5-6 22:16 |显示全部楼层
哮喘合并COPD
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发表于 2010-5-7 12:29 |显示全部楼层

         COPD                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                                                                                                                                              内蒙赤峰宝山医院 呼吸内科 于金良

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发表于 2010-5-7 14:48 |显示全部楼层

该患者病例特点:

1反复发作性喘息40余年

2可自行缓解或服用平喘药)可缓解

3肺功能表现为阻塞性通气功能障碍,支气管舒张实验阴性

4血气分析为Ⅱ型呼吸衰竭

5既往有粉尘接触史。

6胸部HRCT显示:双肺似有弥漫性小结节状影

诊断:1支气管哮喘 合并COPD 。  依据:

1)反复发作性喘息40余年

2)可自行缓解或服用平喘药)可缓解

3)肺功能表现为阻塞性通气功能障碍,该患者尽管支气管舒张实验阴性,但应该考虑到与已经应用吸入激素及支气管扩张剂有关

4)血气分析为Ⅱ型呼吸衰竭

需要与下列疾病鉴别:

        1支气管哮喘合并尘肺。依据:患者既往有粉尘接触史。胸部HRCT显示:双肺似有弥漫性小结节状影,尘肺可以表现为外周结节。

        2DPB:该病诊断标准为必须项目: ①持续咳嗽、咳痰及活动时呼吸困难; ②合并有慢性副鼻窦炎或有既往史; ③胸部X 线见两肺弥漫性散在分布的颗粒样结节状阴影或胸部CT见两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影。参考项目: ①胸部听诊断续性湿罗音; ②一秒钟用力呼气容积占预计值百分比( FEV1 占预计值%) 低下(70%以下) 以及低氧血症( PaO2 < 80mmHg); ③血清冷凝集试验(CHA) 效价增高(1 :64 以上)。确诊:符合必须项目1 、2 、3 ,加上参考项目中的2 项以上。一般诊断:符合必须项目1 、2 、3 。可疑诊断:符合必须项目1 、2 。

     该患者有1咳嗽、喘息;2HRCT疑似肺部弥漫性结节影;3肺功能表现;血气表现等,应该与该病鉴别。应进一步提供鼻炎病史,可行血清冷凝集试验。

                                           潍坊哮喘病医院 魏春华

 

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发表于 2010-5-7 20:42 |显示全部楼层

诊断:哮喘合并COPD

40年的咳嗽喘息病史,自行缓解或服用平喘药(氨茶碱等)可缓解,诱导痰白细胞分类和计数 嗜酸性粒细胞3.5%,均支持哮喘的诊断;患者有大量吸烟史为COPD的高危因素,使用支气管扩张剂后FEV1.0/FVC:30%;FEV1.0:46% pred;1.41L TLC:130% pred; RV/TLC:44%支持COPD诊断。

支气管舒张试验不能区分哮喘和COPD的诊断。

南华大学附属第二医院呼吸科 张秀峰

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发表于 2010-5-9 22:13 |显示全部楼层
诊断:支气管哮喘合并COPD

 

处理:1、胸部高分辨CT

         2、纤支镜检查

          3、继续吸入舒利迭或信必可治疗

 

             重庆医科大学附属第一医院呼吸科 黎友伦

[此贴子已经被作者于2010-5-9 22:25:45编辑过]
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发表于 2010-6-3 22:04 |显示全部楼层

考虑COPD合并哮喘

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发表于 2010-6-4 09:26 |显示全部楼层
哮喘和COPD的鉴别恐怕是很多大夫都头疼的问题,因为在很多患者你确实不管从病史还是从检查都无法决定是谁占主要地位,但是不管怎么说,二者的治疗几乎是相同的,有很多的患者都是在经过临床治疗的经过来总体判断是哮喘占主要地位,还是COPD占主要地位,不过从近几年的观察来看,哮喘的诊断占优势,为什么呢?随着慢性支气管炎的发病率的下降,而吸烟等其他因素引起的慢性阻塞性肺气肿临床也不是那么常见,我感觉哮喘不规范治疗引起的慢性阻塞性肺病的情况越来越常见,尤其在我们广大的农村,老百姓都是把哮喘认为是支气管炎,只是用点抗生素,激素,克喘素就行了。因此对此病人来讲,现在COPD应该是主要诊断,或许他的初始是一个哮喘,但是现在他已经合并了严重的肺气肿,慢性肺源性心脏病,他的治疗应该综合治疗,当然哮喘的治疗也应包括在内,可以观察患者的用药效果,如果经吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂,效果不是很理想,可以停用,仅单纯对症治疗即可。
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