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反复喘息40余年,加重10余天(2010年第三期)

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发表于 2010-5-9 23:50 |显示全部楼层
 

      如果我是此患者的主管医生,一定会写上哮喘合并COPD的入院诊断。但仔细推敲什么是哮喘合并COPD?什么是COPD合并哮喘?GINA和GOLD指南都没有给我们答案。曾查阅国内的文献,概念混乱,竟然将肺功能检查结果既符合COPD又符合哮喘的患者诊断为哮喘合并COPD。还有两位研究生论文的研究对象选为“哮喘合并COPD”的患者,勇气可嘉。

      但是,临床上确实存在一些病例,既具备哮喘又具备COPD的临床特征。遇到这种情况,我们应如何诊断呢?我想,这就是本病例向我们提出的尖锐问题。

      哮喘和COPD的鉴别的根本是临床特点,特别是病史,并非单纯的实验室检查。那么,此患者发病时只有10余岁,初发时即有喘息,用支气管舒张剂治疗可以缓解。可能治疗并不规律(病史未提及),症状逐渐加重, HRCT的表现应是正常影像,肺功能中弥散功能正常,符合支气管哮喘的诊断。

      需要注意是:应在患者此次喘息发作缓解后,复查肺通气功能。如果通气功能改善达到支气管舒张试验的标准,更支持哮喘的诊断。

     

       中日友好医院呼吸内科  张晓岩

[此贴子已经被作者于2010-5-9 23:52:20编辑过]
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发表于 2010-5-10 23:34 |显示全部楼层
      1、ICD-10中沒有“哮喘合并COPD”的条目,我也未找到新规定的条目。其他都不符合医学统计的要求!实际上,白莉老师给我出的选择题,考我们的“花样”又“升级了”!让我们多动脑筋,更好地理解题意。我在第二期病例讨论已发帖中提到,老师让我们不知不觉“丢分”,楼上刘国梁老师指出“伪命题”,张晓岩老师指出“勇气可嘉”,都提示我们不要什么?
      2、虽然哮喘与COPD都是慢性气道炎症性疾病,但两者的发病机制不同,临床表现及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有明显的可逆性,是其不同于COPD的一个关健特征。但部分哮喘与COPD难鉴别。本病例原发病可能是哮喘,但现在已进行性成为阻塞性肺气肿了,慢性支气管炎与阻塞性肺气肿合称COPD。
      3、从现有资料中,病人已有肺动脉高压、右心室增大的诊断依据,如P2>A2,心率102次/分,剑突下搏动强,但缺颈静脉、肝大且压痛等体征,心电图、超声心动图、X线对右心等检查报告。这些必查项目,对这个患者很重要,要作出有否慢性肺源性心脏病的诊断?
      4、患者已有肺泡通气不足性缺氧伴二氧化碳潴留的Ⅱ型呼吸衰竭的证据,血气(吸氧2L/分):PaCO2  53.4mmHg…必须作出拟诊Ⅱ型呼吸衰竭?这对病情评估、疗效评估,医疗质量控制,预后评估都有重要意义,老师如在选择题中加上还有什么诊断好吗?
      以上建议仅供参考!                                                            江苏省医学会      陈庆堂
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发表于 2010-5-13 11:09 |显示全部楼层

COPD

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发表于 2010-5-14 10:44 |显示全部楼层

COPD

 

 

 

皖南医学院 冯小鹏

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发表于 2010-5-15 23:03 |显示全部楼层

    1、我们几乎天天与哮喘、COPD患者打交道,因为我们有三级医师负责制,基本上能保证解决好每一位患者的诊治问题。通过对本病例的鉴别,在理论上得到新的提高,确实是一次学习的好机会。也印证了网上讨论病例,大大的好!
    2、我从2008年11月起,多次看到重病人后,就对照一本著作,这是万欢英老师主编的《支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病鉴析》,人民卫生出版社,2008年9月第1版,很实用!建议医院图书馆、呼吸科都应该有这一必不可少的工具书。
    3  邓伟吾教授作序1:“本书…从比较支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病异同点的角度出发,就其发病机制、临床特点、诊断和防治等方面进行了阐述。读者可同时获得有关慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘的相关信息,在比较中学习,在比较中记忆,在比较中思考。”“阅读此书,不仅能了解临床诊治的新进展,还能从中找出研究的新思路和新方法。是一本不可多得的好书。”
    黄绍光教授作序2:“…认识到虽然两者都是涉及炎症的疾病,但其免疫学发病过程和炎症形成机制均有不同,…对其在学科前沿和实践意义进行了阐述。”
    4、万欢英老师作前言:“COPD和哮喘有多少相同之处,又有多少差别?…为了将这些问题引入一个较深的层次,…从比较的角度对相关问题进行阐述,涉及许多新的观点和理论,实现理论与临床实践完美结合。并增加相关研究方法的内容,为有志深入探讨者提供方法学支持。”
    5、读过上述著作的会员朋友,在作单选题时,一般不会“打脱靶”“剃光头”了!
    以上建议,仅供参考!       

                                                       江苏省医学会        陈庆堂

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发表于 2010-5-17 21:13 |显示全部楼层
       在病例分析第六例,有谢华老师报道的“1例合并Ⅱ型呼吸衰竭重度哮喘患者的救治过程和体会”。如果把东北谢老师的报道与西南白老师的报道放在一起学习、分析、比较、鉴别诊断,那就更有意思!
      此建议供参考!                       江苏省医学会      陈庆堂
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发表于 2010-5-17 22:31 |显示全部楼层
 

哮喘合并COPD


诊断哮喘的依据:少年发病

                       可自行缓解或用平喘药缓解

                       诱导痰Eos升高


诊断COPD依据:高危因素:吸烟史+粉尘接触史

                      发作缓解期亦有气短

                      气道的结构性改变:肺气肿体征及肺功能

                                               II型呼吸衰竭

                                              


建议补充病史:变应原接触史或刺激性气体诱发加重史


从诱导痰计数看,Nero分类也有升高;从用平喘药的剂型和剂量看,病情控制不佳,逐渐进展。这些可能与肺部长期接触有害微粒,诱发持续炎症反应,导致肺结构发生改变。


处理:激素联合非激素类抗炎药进行治疗

        病情缓解后复查肺功能及诱导痰

 

重庆市新桥医院 程晓明

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发表于 2010-5-18 21:46 |显示全部楼层

希望见到专家的点评及主管医生的评论!

 

中日友好医院  张晓岩

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发表于 2010-5-19 19:04 |显示全部楼层
    1、我学习殷凯生老师总结的“阻塞性肺气肿”,感到言简意明,将知识性与通俗性巧妙结合,有的一句话说明白了,瞄一眼,可能终身难忘!抄录如下,以供共享!
    2、阻塞性肺气肿的“概述”:本病是由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激,导致终末细支气管远端气道(包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的弹性减退、过度膨胀、充气和容量扩大,并伴有气道壁的破坏。    “诊断依据”:l)病史   有慢支、支气管哮喘等病史;   2)症状   进行性气短(以年为单位逐渐加重);“不动不喘,动辄气喘”;   3)体征   (1)望诊: 桶状胸,呼吸动度减弱;  (2)触诊: 语颤减弱;  (3)叩诊: 过清音、心浊音界缩小、肺下界降低;  (4)听诊: 呼吸音低、心音低、呼气延长;    4)胸部X线   肺透亮度增加,肋间隙增宽,心影呈滴状,膈面低平;   5) RV/TLC>40%,FEV1/FVC<60% 。       临床分型(略)(以上内容抄自黄峻等主编《实用内科诊疗规范》P6~7)。
   3、白莉老师提供的病例与殷凯生老师的诊断依据相对照,我个人认为,拟诊为COPD,谢谢白老师为我们提供了典型的病例。
    以上建议仅供参考。                                   江苏省医学会    陈庆堂
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发表于 2010-5-28 16:26 |显示全部楼层

我想也许copd与哮喘在这个患者的身上都有所表现,copd与哮喘的鉴别主要是依据临床的症状特点,此患者的诊断应该是:早期为支气管哮喘,后期出现copd合并哮喘

论据1患者年龄50余岁,但喘息病史40余年,所以从小时即开始发病,10余岁的copd患者可能我接触的少但是还真没接触过,我们有记录最年轻的copd患者是32岁的!

      2患者现有的各项检查中弥散功能阴性,而且随着年龄的增长,以及他的工作环境(石匠)可以对患者的气道产生持续性刺激,导致近10年患者的喘息频繁发作,符合慢支的诊断标准。

      3我个人感觉copd与哮喘的发病病因主要是引起的病原体不同,发病诱因不同,但是在现实生活中没有绝对的各种微生物隔离的环境,就如患肺炎的患者也可以同时有支原体的感染,所以copd合并哮喘的诊断是可以成立的!

                                                       沈阳胸科医院    方强

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