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喘息40余年,反复咯血2年余(2010年第六期)

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发表于 2010-8-2 14:00 |显示全部楼层

抛砖引玉

 

哮喘症状

血嗜酸粒细胞增多

中心支气管扩张

 

考虑:ABPA?

行总IgE、特异性IgE、曲霉抗原皮试及抗体等检查

 

敬请批评指正

济宁医学院附属医院呼吸内一科 李钊

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发表于 2010-8-26 09:57 |显示全部楼层
 

病例摘要(第四部分)

治疗计划:

强的松25mg Qd开始减量,每两周递减5mg,减至10mg/d维持

伊曲康唑200mg Qd

协达利 加量至400mg Tid

加用罗盖全(骨化三醇)0.25ug Qd

加用福善美(阿仑膦酸钠)70mg Qw

减量过程中骨痛症状减轻,无明显喘息,间断咳出灰黑色痰栓,查体同前

现强的松减量至10mg/d维持,治疗16周后停用伊曲康唑

治疗后16周复查:

血常规示:WBC 11.05×109/L,Eo% 1.94%,

总IgE 2272IU/ml(0.1-200)

烟曲霉专项IgE 63.7kUA/L(0-0.35)

嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)11.6ug/L(0-15)

CEA1.2ng/ml

治疗16周后胸部CT

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发表于 2010-8-30 22:52 |显示全部楼层

好病例!

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发表于 2010-8-20 17:06 |显示全部楼层

本病例第一部分出来的时候,让人很快能想到诊断,让人有点失望,但是第三部分出来后让我觉得这个的确是个很好的很有趣的病例了!

我觉得治疗方面要做点调整,停用强的松,改用沙美特罗替卡松50/500 1吸 Bid;继续使用伊曲康唑;继续补钙,增加钙的剂量;加用小剂量大环内酯类药物。

不对之处请各位老师指正!

南华大学附属第二医院呼吸科 张秀峰

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发表于 2010-8-20 23:17 |显示全部楼层

目前治疗效果欠佳,且已出现全身糖皮质激素副作用

个人意见:

1.停用全身激素

2.加大ICS用量

3.避免接触真菌环境并对症治疗

4.加用免疫抑制剂(乱说,未见相关文献)

 

敬请批评指正

济宁医学院附属医院呼吸内科  李钊

 

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发表于 2010-8-23 19:13 |显示全部楼层

          根据发表病案的三部分,目前考虑诊断  :ABPA(四-五期)中心性支气管扩张伴咯血

          患者治疗6周后出现明显髋关节及骶尾部疼痛,考虑由糖皮质激素所致骨质疏松症,不完全排除底尾椎骨折或股骨头坏死可能

          治疗上建议 1:考虑有糖皮质激素依赖,甲强龙不能停用,但可以在有效控制哮喘的情况下逐渐减量,至5-7.5mg/d后长期维持

                     2:继续吸入舒利迭50/250   1吸Bid,可加用孟鲁司特,茶碱等支气管扩张剂,色甘酸钠等,若哮喘控制好,可逐渐减量,吸入氟替卡松替换。

                     3:加用钙剂如乐力钙,迪巧钙;并用a-骨化醇,若疼痛剧烈可用降钙素

                     4:继续用伊曲康唑200mg/d,必要时换用伏立康唑

                     5:  做骨盆胸腰底椎CT或MRI扫描

 

 

          敬请批评指正

[此贴子已经被作者于2010-8-23 19:15:17编辑过]
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发表于 2010-8-4 17:49 |显示全部楼层

同意李钊老师意见,哮喘症状,血嗜酸粒细胞增多,中心支气管扩张并且肺内病变具有游走性,诊断首先考虑ABPA。

 

不妥之处敬请各位老师指正!

 

南华大学附属第二医院呼吸科 张秀峰

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发表于 2010-8-4 18:07 |显示全部楼层
考虑PHX,

不妥之处敬请各位老师指正!

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发表于 2010-8-19 10:45 |显示全部楼层
 

病例摘要(第三部分)

 

治疗计划:

甲强龙(美卓乐)20mg  Qd(0.4mg/kg)

治疗2周时将甲强龙(美卓乐)更改为强的松25mg Qd(甲强龙与伊曲康唑有相互拮抗作用)

伊曲康唑200mg Qd

协达利 200mg Tid

沙美特罗替卡松50/250 1吸 Bid


治疗后患者自诉咯出大量灰黑色胶冻样痰栓,无明显喘息,无反复咯血。

查体满月脸,双下肺呼吸音粗,无明显干湿罗音。余查体阴性。

治疗后6周复查

血常规示:WBC 13.42×109/L  Eo% 0.1%

总IgE 2500IU/ml(0.1-200)

烟曲霉专项IgE 94.8kUA/L(0-0.35)

治疗6周后胸部CT

 




患者治疗6周后出现明显髋关节及骶尾部疼痛,总IgE无明显下降,请讨论下一步治疗方案?


[此贴子已经被作者于2010-8-19 10:48:34编辑过]

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发表于 2010-8-25 00:26 |显示全部楼层
本例明确诊断后的思考之二:
    由于检验学、影像学、病理学等的发展,诊断学得到了长足的进步!
    但还有不少疾病的治疗难度大,而且很棘手!别看我们只是在发发帖子,讨论讨论,实际上我们在科学研究!如果坚持若干年,我们参与的人越多,意见越多,可能发现很多有价值的资料或成果。
    本例治疗时间较长,我们可否一边治疗、一边研究如下的问题:
    1、发病机制:呼吸系同样感染烟曲菌、曲菌,为什么会患三种不同的病,即ABPA、曲菌球、侵入性肺曲菌病?而不积扱治疗ABPA,为什么晚期也可发生肺曲菌球病呢?可能涉及体液免疫和细胞免疫。
    2、优选治疗方案:除逐步减少糖皮质激素、抗菌药、吸入治疗外,可予氨茶碱,每日3~4次,每次0.1g,口服,或每日静注(摘自《实用内科诊疗规范》P27,殷凯生老师执笔)。
    3、氨茶碱的作用机制:……(5)抑制细胞内Ca2+释放,……减少嗜酸粒细胞,……减少血管渗漏;减轻神经源性的渗出、水肿;……阻断炎性反应的级联放大。…………(摘自钟院士主编《支气管哮喘-基础与临床》P427,黄绍光、周敏老师执笔)。氨茶碱对本病例的临床症状可能有针对性。
    以上理解妥否,敬请批评指正!                                 江苏省医学会          陈庆堂
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