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间断咳嗽20余年,间断咯血12年,加重3年(2011年第二期)

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发表于 2011-3-3 16:59 |显示全部楼层
 

间断咳嗽20余年,间断咯血12年,加重3年


病例编号:201102

本期坛主:上海交通大学附属第一人民医院      周 新教授

     陕西西安第四军医大学西京医院      吴昌归教授

     天津市胸科医院             林燕萍教授

病例提供:北京大学第一医院            迟春花教授


 

病例摘要(第一部分)


患者:男性,29岁

主诉:间断咳嗽20余年,间断咯血12年,加重3年。

病史:患者20年前无明显诱因出现咳嗽,咳少量白痰,时有喘息,无发热、头痛、头晕,无胸痛、呼吸困难,当地医院诊为肺炎,予抗生素治疗(具体不详),效果欠佳。后就诊于武汉某医院,疑诊肺结核,行PPD等检查,结果不详,未获得结核病相关确诊证据,未确诊。回当地医院,给予试验性抗结核治疗2年(具体方案不详,曾用四联药物治疗,包括异烟肼、利福平,使用链霉素1个月),治疗后(具体时间不详)咳嗽缓解,胸片示病变吸收。治疗期间间断咳嗽加中,予头孢菌素等抗生素治疗,约半月后可缓解。

15年前(1995年)患者出现咳嗽加重,呼吸频率增快,无发热,就诊于当地某医院,拍胸片,考虑肺炎,给予静脉滴注抗生素(不详)后症状缓解。

    12年前(1998年)出现咳嗽加重,伴痰中带血。就诊于当地结核病医院,胸片显示右上肺浸润阴影,四联抗结核治疗(异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇),2月后胸片示右上肺阴影有明显吸收,咳嗽缓解,共治疗8个月。

6年前(2004年)再次出现咳嗽加重,痰中带少量,当地结核病医院予以胸片检查,显示右上肺阴影,考虑结核复发再次给予异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇治疗治疗6个月,治疗1月后复查胸片示右上肺阴影部分吸收,咳嗽渐减轻。

3年前(2007年)患者间断咯血,为黑色血块,量约每次2ml~5ml,未予治疗,数月后自行好转。随后于健康体检时,行胸片及CT检查(2007年12月25日,见下图),考虑:结核合并支扩,给予异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇抗结核治疗6个月,复查CT(2008年4月3日,见下图)示右肺上叶病变无好转,遂终止治疗。


2007年12月25日CT片

 

1年半前(2009年7月)出现咳嗽、咳少量白痰,自服抗生素后无好转。3个月后劳累并接触粉尘后,出现胸闷、呼吸困难,症状夜间加重,就诊于当地县医院,给予抗炎平喘治疗(用药不详),次日上述症状缓解,复查胸部CT(2009年10月4日)显示右肺上叶病变几近消失(见下图)。


2009年10月4日CT片


1年前(2009年12月)出现咳嗽、咳白痰、盗汗、发热,体温最高37.5℃,遂到当地结防所,胸片示左上肺阴影,考虑结核复发,给予异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇抗结核治疗,治疗1.5月后,体温恢复正常,仍间断咳嗽。复查胸片(2010年2月1日)及胸部CT(2010年2月3日),见下图,遂到上级结防所诊治,给予异烟肼+利福喷汀+吡嗪酰胺+乙胺丁醇抗结核治疗。1月后复查胸片(2010年3月9日)显示肺部阴影有所吸收,但上述症状改善不明显,此后改为口服异烟肼+利福喷汀+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+左氧氟沙星治疗,至7个月前(2010年4月),体温降至正常。复查胸片(2010年4月14日)见下图,仍间断咳嗽、胸闷,遇刺激性气体、粉尘等出现咳嗽加重。5月前(2010年8月)咯血1次,为暗红色,约70ml,未予特殊治疗。



2010年2月1日胸片

 


2010年2月3日CT片

 


2010年3月9日胸片

 

2010年4月14日胸片


4月前(2010年9月)患者于接触粉尘后再次出现咳嗽、喘憋加重,后就诊于河南省某医院,给予抗炎平喘(不详)治疗,1周后咳嗽、喘憋症状消失。胸部CT(2010年9月21日):见下图。继续给予抗结核治疗(口服利福喷汀+异烟肼+吡嗪酰胺+乙胺丁醇)。


2010年9月21日CT片


近期数次胸部影像学检查结果如下:


2010年10月14日CT片

 


2010年10月16日CT片-1

 


2010年10月16日CT片-2

 


2010年10月16日CT片-3



2010年12月7日CT片-1

 


2010年12月7日CT片-2

 


2010年12月7日CT片-3



2010年12月27日CT片-1

 


2010年12月27日CT片-2

 


2010年12月27日CT片-3


2010年12月10日气管镜检查镜下所见:双侧各级支气管粘膜充血、水肿,咳后溢脓。

2010年12月23日痰培养:示人型结核分支杆菌(患者诉:留取的痰为掉落到衣服上后留取的标本)。

1月前患者出现右踝肿胀,尿酸增高,遂停用吡嗪酰胺。

发病来精神、食欲、睡眠良好,大小便可,体重近3月来减轻5Kg。


既往史:自幼体弱,易感冒,致反复咳嗽。无其他疾病史。

个人史:无烟酒嗜好,2005-2007年曾在电池厂工作1年,接触粉尘。近年职业:客运司机。否认食物、药物过敏史。

婚育史:已婚,妻子、女儿均体健。

家族史:否认家族性遗传病史。

入院时体格检查:无阳性体征。

(入院后辅助检查结果待续)


讨论:  诊断与治疗

[此贴子已经被作者于2011-4-18 10:51:49编辑过]

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发表于 2011-3-28 22:18 |显示全部楼层

        通过本例讨论,吸取教训,望达到早诊断、早治疗,使患者减少痛苦!

       本例第二次公布的资料中有:

            1、通气功能属阻塞性障碍;

            2、过敏源皮肤点刺试验结果;

            3、支气管舒张试验结果;

            4、血清总IgE、ECP、血清烟曲霉特异性检验结果;

            5、支气管粘膜活检结果;

            6、BALF有核细胞分类结果。以上内容对本例诊断可能起到重要作用。

        同时,上述内容为今后的早诊早治能否提供邦助!?

        个人浅见,请各位老师指正!

                                                   江苏省医学会     陈庆堂

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发表于 2011-3-17 10:21 |显示全部楼层
 

病例摘要(第二部分)

 

入院后辅助检查结果:

血常规:WBC 4.83×109/L,RBC 4.38×1012/L,HGB 136g/L,PLT 171×109/L,NE 58.8%,EO 12.2%。

ESR:10mm/第1h末

血清生化指标:肝、肾功能、电解质、血糖均正常。


痰涂片找结核菌:2次 均(-)

痰涂片找真菌:2次 均-)

痰细菌培养:草绿色链球菌、奈瑟菌

抗结核杆菌抗体-IgM(-),抗结核杆菌抗体-IgG<200U/L

血清新型隐球菌抗原(-),G试验(-)、GM试验(-)。


肺功能检查:FEV1 77.7﹪,FEV1/FVC 63.86%,通气功能轻度减退属阻塞型障碍。TLCO占预计值73.9﹪,弥散功能(SB)轻度减退。支气管舒张试验:FEV1.0改善率为 17.0%(570ml)。


过敏原皮肤点刺试验:烟曲霉菌+,白色念珠菌+,牙枝菌+。

血清总IgE>5000kU/L(<100 kU/L),嗜酸粒细胞阳离子蛋白(ECP)88ug/L(<13 ug/L),血清烟曲霉特异性IgE 24.7KUA/L,4级(<0.357KUA/L,0级)。


电子支气管镜:镜下可见双侧支气管粘膜略红肿。支气管粘膜活检:支气管管壁全层弥漫性大量淋巴细胞浸润(CD20+,CD79a+,CD3+,CD5+),其中一块粘膜组织可见大量嗜酸性粒细胞浸润。支气管分泌物结核菌培养(北京胸部肿瘤结核病医院):(-);支气管分泌物及支气管肺泡灌洗液(BALF)涂片找结核菌: (-),BALF集菌法查结核杆菌(北京胸部肿瘤结核病医院(-)。支气管分泌物及BALF细菌培养:草绿色链球菌、奈瑟菌。BALF有核细胞分类:巨噬细胞19%,中性粒细胞75%,EO 6%。

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发表于 2011-3-29 22:08 |显示全部楼层

            通过本例讨论,希望找到预防方法,避免发病或减少发病。

                1、本例病历内容罕见,很有指导意义,不仅今天会员朋友点击可见,以后一定时间内在网上有更多的同志点

           击可见,因此,请专家、老师点评,让更多的同志得到启发或受到教育。

                2、如果早期给予开瑞坦等抗过敏药、抗真菌药,能否起到预防作用。

                3、在第一次或发病初期,提高吸入疗法效果,十分钟左右就控制症状,二、三天降阶梯治疗,能否有可能预

           防发病。所以,加强吸入疗 法效果,可能是关键环节。

                个人浅见,请各位老师指正!

                                                                     江苏省医学会     陈庆堂

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发表于 2011-3-27 22:14 |显示全部楼层

         赞同9楼黎友伦老师关于ABPA的诊断。

         治疗方面:1、糖皮质激素;

                       2、抗真菌药:伏立康唑等;

                       3、对症处理。

        个人浅见,请各位老师指正!

                         江苏省医学会        陈庆堂

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发表于 2011-4-9 22:19 |显示全部楼层
楼上的ABPA诊断标准,老师总结的有条理,好记,对我们学习很有邦助!
    我又在多篇ABPA的资料中查找到:
    血清总IgE>5000ku/L;
    ECP88ug/L左右;
    血清烟曲霉特异性IgE24.7kuA/L  4级左右。
以上三项能否作为ABPA的特异性诊断指标?请各位老师指教!
                               江苏省医学会    陈庆堂
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发表于 2011-4-11 15:08 |显示全部楼层
 

诊断:

1、变态反应性支气管肺曲霉病(ABPA);

2、 陈旧性肺结核

治疗及随访:

1、针对ABPA的治疗:强的松40mg Qd,伊曲康唑0.2 bid;

2、利福喷汀+异烟肼+乙胺丁醇预防结核感染。

3、定期复查外周血嗜酸性粒细胞计数及分类,血清总IgE水平,胸部X线,监测药物相关副作用。根据治疗反应调整糖皮质激素用量。

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发表于 2011-4-13 12:18 |显示全部楼层
庆贺本例患者终于有了客观而明显的诊断,也使我们的讨论有了一个结论,激励我们更多地参加讨论!
我们已参加的13例讨论,未知每例三个月后的疗效评估,如果能公布治疗结果,可能更有意义,对我们更有邦助。
本例患者病情危重,牵动着我们的心,假如三个月后疗效未达理想目标,那该怎么办?
以上个人想法,仅供参考!
                                江苏省医学会    陈庆堂
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发表于 2011-3-4 20:16 |显示全部楼层

患者的血常规一直没有出现,不知道嗜酸性粒细胞如何。

患者存在中心性支气管扩张,肺部病变具有一定的游走性,存在呼吸困难,但是呼吸困难有时能好转,考虑哮喘样发作可能,所以该患者的诊断考虑ABPA可能。

痰培养示结核杆菌,遗憾的是没有药敏结果,与发病过程的确不相符合,患者多次抗结核治疗,而且肺内病变好转后原发病部位无增殖性病变及钙化等,肺内也没有支气管播散等结核进展改变,因此结核的诊断依据不足,需要考虑污染可能,需要再次培养。

个人浅见,还请各位老师指正!

南华大学附属第二医院呼吸科 张秀峰

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发表于 2011-3-6 21:29 |显示全部楼层
赞同2楼张秀峰老师的意见。因待辅助检查结果,目前初步意见:
    1、拟诊为慢性支气管炎。
    2、鉴别诊断:
        ①支气管哮喘;
        ②中心性支气管扩张;
        ③肺结核;
        …………。
    3、目前对症治疗。
    以上考虑,仅供参考!
                      江苏省医学会    陈庆堂
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