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双肺弥漫性病变1例(2011年第九期)

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发表于 2011-11-10 15:46 |显示全部楼层
 

双肺弥漫性病变1例

 

病例编号:201109

本期坛主:河北医科大学第二医院呼吸内科 

                      袁雅冬教授 段争副教授

病例提供:河北医科大学第二医院呼吸内科 

                      袁雅冬教授 段争副教授

 

病例摘要(第一部分)

 

患者: 女性,62岁,汉族,已婚,农民。

主诉:慢性咳嗽咳痰20余年,活动后气短3年,加重20天

现病史:患者缘于20余年前开始出现咳嗽、咳白痰,多于冬春季节交替或受凉后加重,经予以“按感冒”治疗或天气转暖后可缓解,每年均有发作,每次持续2-3个月。病情迁延,时轻时重。3年前患者开始出现活动后气短,休息后可缓解,活动耐力逐年下降,生活尚能自理。20天前,患者受凉后出现咳嗽,咳黄白痰,量不多,易咳出,同时伴发热,体温最高可达40℃,并伴有明显气短、呼吸困难,曾于当地予以抗感染治疗,效果不佳,为进一步治疗就诊于我院门诊,查痰培养一次,提示白色假丝酵母菌,加用氟康唑治疗3天症状无缓解,1天前患者出现咳嗽加重,咳红棕色胶胨样痰,为求进一步治疗收入我科。

自发病以来,精神食欲较差,无明显体重减轻。

既往史:冠心病病史半个月。

个人史:无吸烟史。

婚育史、家族史:无特殊

体格检查:T36.7  P92次/分  R23次/分 BP120/70mmHg神志清楚,半卧位,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音。心率92次/分,律略不齐,可闻及早搏2-3次/分钟,于主动脉听诊区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音,A2>2,腹软,肝脾未及,脚踝部可见轻度指凹性水肿。

辅助检查:

胸片(2011-2-4)两肺大片渗出性高密度影,肋间隙增宽

胸片(2011-2-12)病变范围扩大,出现双侧胸腔积液

血气分析(2011-2-21)PH7.44,PaCO252mmHg,PaO251mmHg

肺CT(2011-2-21):右肺上叶叶后段,左肺上叶舌段及两肺下叶背段炎症伴右上肺病变空洞形成,左侧包裹性胸腔积液。




讨论:

1、初步诊断考虑什么?

2、下一步完善那些检查以协助诊断?

3、应该予以怎样的初始治疗?

[此贴子已经被作者于2011-11-29 11:27:36编辑过]

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发表于 2011-11-21 09:40 |显示全部楼层
 

病例摘要(第三部分)

 

病情进展原因:

1、抗生素未能覆盖的病原菌?患者应用美罗培南,不能覆盖MRSA ,故再次送检痰培养,同时送血培养寻找病原学

2、结核?此患者两肺肺炎伴有胸腔积液、发热,广谱抗生素无效,需要考虑结核,但此患者PPD(-),血沉64mm/h,多次送痰找抗酸杆菌均阴性,目前缺乏结核的证据。必要时进行支气管镜检查,但此患者一般情况差,呼吸困难严重,不能耐受支气管镜。

3、真菌感染,特别是需要除外隐球菌?多次痰涂片阴性,培养可见白色假丝酵母菌,G试验阴性,目前证据不足。

4、少见的条件致病菌感染,如放射菌、奴卡菌、组织胞浆菌等?

5、肺癌?

处理:

1、肺CT引导穿刺,除外肿瘤、结核;同时进行穿刺物培养

2、积极与细菌室检验师沟通,注意特殊菌的培养

3、:WBC>50.0×109/L,需做骨穿鉴别是否为类白血病反应

检查结果

1、肺CT引导穿刺病理结果:肺泡腔可见中性粒细胞及吞噬细胞,局灶肺泡间隔中性粒细胞浸润及纤维组织增生

2、痰培养:奴卡氏菌生长(5次)

3、骨穿结果:中性粒细胞为主,部分可见中毒颗粒。

4、心脏彩超:主动脉二叶畸形可能,主动脉瓣轻度狭窄、轻度关闭不全,右室轻度增大伴中度关闭不全,肺动脉高压

5、双下肢静脉超声示:.双侧小腿肌间静脉血栓形成;双侧腘静脉及右胫后静脉瓣上方局部血栓形成?

最终诊断

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期

       Ⅱ型呼吸衰竭

2、肺奴卡菌病

3、冠心病

       心率衰竭

4、电解质紊乱

       低钾低钠血症

5、双下肢静脉血栓形成

治疗及转归


予以复方磺胺甲噁唑+美罗培南+阿米卡星治疗一周,患者症状明显好转,此后降阶梯为复方磺胺甲噁唑+头孢哌酮舒巴坦治疗一周。于2011-3-18复查肺CT示:原两肺炎症病变范围减小,密度稍减淡,腔内液体密度略显减少,右肺上叶后段病变空洞融合成较大空洞,并形成纤维条索影;右肺上叶两侧胸腔积液较前较少,右肺包裹性积液基本吸收,临近部长的肺组织部分复张。患者于2011-3-29日出院,院外继续口服复方磺胺甲噁唑。

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发表于 2011-11-25 09:53 |显示全部楼层
 

专家点评:

肺奴卡菌病 ( pulmonary nocardiosis ,PN) 是由奴卡菌侵犯人体引起的少见但严重的化脓性或肉芽肿性疾病。好发于老年患者、免疫低下的人群,临床缺少特异性,主要表现为:发热、寒战,咳嗽、咳痰,咯血,呼吸困难,体重减轻,食欲下降。实验室检查:最常见外周淋巴细胞减少、中性粒细胞增加、乳酸脱氢酶升高、血沉升高、低蛋白血症、血清白蛋白、CD4T细胞的减少等。肺奴卡菌的实验室诊断:常用检测标本有痰液、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液、经皮肺穿组织等。细菌学检查最快速手段是细菌涂片。细菌培养和鉴定是诊断该病的金标准。肺穿刺活检组织病理检查:PN的主要病理变化是化脓性肉芽肿伴大量中性粒细胞、浆细胞、组织细胞浸润,组织坏死伴脓肿形成。但肉芽肿、纤维化病变不常见。影像学表现典型的胸部影像学有粟粒样结节、小结节、局限或弥漫肺部浸润影、单个或多个脓肿、肺实变、伴或不伴空洞、肺外带明显;磺胺类是本病治疗的首选药物。在药敏试验之前的经验治疗,主张联合治疗,尤其对严重疾病,中枢神经系统感染,播散型奴卡菌病。目前多主张磺胺类(SD,SMX-TMP),阿米卡星,头孢曲松或亚胺培南三联联合治疗。肺部治疗需维持6个月,

奴卡菌病虽然是少见病,但对于以下患者要警惕肺奴卡菌病:1)有慢性消耗性疾病长期应用激素、免疫抑制剂、抗癌药物史;2.)近期有外伤、皮肤破损或手术史并接触过污染环境;3)不明原因的发热,WBC增高,急性感染来势凶猛,在1-2d内局部体征以炎症为主要表现者,应用广谱抗生素治疗效果不佳;4)肺部病损为支气管肺炎、肺脓肿,还可并发脓胸和支气管胸膜瘘;5.)病变多为一侧胸部,病程特点持久,常有患侧皮下脓肿,多侵犯脑、肾等。

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发表于 2011-11-25 21:30 |显示全部楼层

    难得见到的好病例,专家点评又很好,深受教育!盼望今后网络临床病例讨论继续展示好病例!                                                 
                                                        江苏省医学会    陈庆堂
[此贴子已经被作者于2011-11-25 21:31:32编辑过]
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发表于 2011-11-12 22:35 |显示全部楼层
[BR]初步诊断考虑慢阻肺并肺部感染,需要排除BOOP。 [BR]下一步要行血常规、ESR、CRP、痰涂片和痰培养、肺功能、胸穿抽液、心超、支气管肺泡灌洗液、纤支镜等检查。 [BR]使用泰能+氟康唑治疗,如考虑BOOP,采用激素治疗。
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发表于 2011-11-13 09:59 |显示全部楼层

初步诊断:.肺结核并干酪样肺炎,结核性胸膜炎。

完善检查:1.PPD实验和结核抗体,但是因为患者病情较重,不知是否合并糖尿病,因此PPD可能反应不会很强烈。

2.痰找结核杆菌,多次反复进行

3.胸腔穿刺看胸水常规和生化检查,如果是渗出液,单核为主,且ADA明显升高可以辅助诊断。

4.其他常规检查要跟上,肝肾功,血ADA,LDH等,血沉等

下一步治疗1.尽量不要使用激素

2.营养支持

3.尽快抗痨治疗。

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发表于 2011-11-13 16:13 |显示全部楼层


赞同上两楼老师的意见外,我建议如下:   
     一、拟诊:1、呼吸衰竭?2、肺心病?3、肺真菌病?   
     二、完善检查:痰培养+药敏,皮试,痰中找螨虫或虫卵?  
     三、初始治疗:给氧,化粘痰药,必要时给利尿剂等对症处理。  
     以上意见,仅供参考!                   江苏省医学会    陈庆堂
[此贴子已经被作者于2011-11-13 16:15:33编辑过]
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发表于 2011-11-13 21:09 |显示全部楼层
[BR]很遗憾,资料中没有说明患者2月4日、2月12日的胸片,治疗情况也不是很详细。血常规都没有提供的确有点为难大家,CT片又不是同一个层面,不好做出比较。 [BR]根据现有资料我个人认为患者COPD、II型呼吸衰竭应该是要诊断的,肺内疾病的诊断考虑混合感染,细菌合并真菌感染,而真菌考虑曲霉菌可能。 [BR]南华大学附属第二医院呼吸科 张秀峰
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发表于 2011-11-14 21:32 |显示全部楼层
我进来学习了。看看各位大师的意见。
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发表于 2011-11-14 21:34 |显示全部楼层
大家应该知无不言才对嘛,即使说错了也不要紧的。发表一下自己的观点嘛。学习,重在参与嘛。
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