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双肺弥漫性病变1例(2011年第九期)

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发表于 2011-11-14 21:43 |显示全部楼层
再进来看看[EM52]。各抒己见,同志们呀。
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发表于 2011-11-15 10:05 |显示全部楼层
 

病例摘要(第二部分)

 

初步诊断:

    1、COPD急性加重期?Ⅱ型呼吸衰竭  依据(1)慢性咳嗽咳痰20余年,加重20天,伴有咳嗽、黄痰、发热;(2)两肺干湿性啰音;  (3)血气分析PaCO252mmHg,PaO251mmHg;

    2、重症肺炎 依据(1)发热、咳嗽、黄痰;(2)肺CT示两肺多叶病变(3)合并呼吸衰竭

    3、慢性肺源性心脏病  依据(1)慢性咳嗽病史;(2)活动后气短3年;(3)心电图示:完全右束支传导阻滞

    辅助检查结果

血常规:WBC61.9×109/L,NEUT%96.9%,LYM%1.3%

肝功能:TP49.9g/L,ALB25.5g/L 余正常

肾功能、心肌酶、肌钙蛋白均正常

电解质:Na133mmol/L,K2.83mmol/L;余正常

血沉:64mm/h

CRP:24.9mg/dl

BNP:514pg/L

痰培养:白色假丝酵母菌;肺炎克雷伯菌

痰细菌、真菌、抗酸菌涂片:阴性

G试验:阴性

PPD:(+)

初始治疗及病情演变

入院后予以头孢曲松联合左氧氟沙星抗感染治疗,并予以吸氧,间断应用无创呼吸机辅助呼吸。予以补充白蛋白,纠正低蛋白血症。患者仍有明显咳嗽、咳痰、气短,肺部啰音变化不明显。患者出现下肢水肿。2011-2-27根据痰培养结果将头孢曲松更换为美罗培南,于2011-3-5复查肺CT病变示:1两肺重症炎症,伴部分空洞形成 ,较前进展;2两侧胸腔积液,部分形成包裹,临近肺组织膨胀不全,两侧胸膜局限性增厚;3少量腹水;4 提示主动脉及冠脉动脉硬化



讨论:

1、下一步如何进一步检查?

2、下一步的治疗?

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发表于 2011-11-15 19:11 |显示全部楼层
[BR]我还是坚持我的诊断:COPD、II型呼吸衰竭应该是要诊断的,肺内疾病的诊断考虑混合感染,细菌合并真菌感染,而真菌考虑曲霉菌可能。 [BR]马上要做的检查可以考虑行胸腔穿刺术,行胸水培养检查;考虑使用气管插管行有创机械通气,在此基础上行肺活检;加上针对曲霉菌有效的抗真菌药物!南华大学附属第二医院呼吸科 张秀峰
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发表于 2011-11-16 21:41 |显示全部楼层
[BR]     本人认为,该患者的诊断1.肺部感染,病原菌为肺炎克雷白杆菌和真菌的混和感染,真菌考虑曲霉菌,2.COPD、2型呼衰的诊断都成立。3.胸腔积液考虑为类肺炎性胸膜炎。 [BR]       下一步继续  1.行支气管镜检查术或肺穿刺活检,确定病变性质2.支气管肺泡灌洗,清除支气管内的分泌物和炎性细胞,通畅气道,促进炎症吸收,同时细菌培养,进一步明确病原菌。3.胸腔穿刺抽液,做胸水培养,确定性质。4.反复痰查结核,因为病变部位为上叶的后段和下叶的背段,均为结核的好发部位。 [BR]       治疗上应用抗曲霉菌的药物。
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发表于 2011-11-17 07:47 |显示全部楼层

1.患者发热在治疗中有变化无?

2.更换为美罗培南是因为肺炎克雷伯?

3.B超胸腔后能否抽取胸水?在患者条件不允许的情况下,胸水检查应是最快捷、安全的检查!

4.血培养已做?

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发表于 2011-11-28 23:03 |显示全部楼层


本例除治疗PN外,有否必要吸入噻托溴铵等粉雾剂?仅供讨论参考!      
                                  江苏省医学会    陈庆堂
[此贴子已经被作者于2011-11-28 23:04:44编辑过]
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发表于 2011-11-21 16:50 |显示全部楼层
好病例,有哪位高手就本病做个总结,让我们再次学习,谢谢!还有奴卡菌在普通培养基就能生长吗?
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发表于 2011-11-21 20:42 |显示全部楼层
进来学习学习
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发表于 2011-11-21 22:28 |显示全部楼层

    首先感谢两位坛主提供这例危急疑难病例,并三次指导我们讨论。
    但对本例的最后诊断还有些疑问?    例如,冠心病的诊断依据是什么?又采取了什么治疗措施等?   
    以上意见仅供参考                            江苏省医学会    陈庆堂
[此贴子已经被作者于2011-11-21 22:29:45编辑过]
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发表于 2011-11-22 11:50 |显示全部楼层
CT示冠状动脉硬化,心电图示:完全右束支传导阻滞,心超示肺动脉高压,为何只诊断冠心病,不诊断肺心病?
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