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咳嗽、胸闷20余天(2012年第三期)

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发表于 2012-4-5 10:43 |显示全部楼层
 

咳嗽、胸闷20余天

 

 

病例编号:2012 03

本期坛主:华中科技大学同济医学院附属协和医院呼吸科   周  玫 住院医师

病例提供:华中科技大学同济医学院附属协和医院呼吸科   周  玫 住院医师

 

 

病例摘要(第一部分)


病例基本资料

患者,男,30岁。

入院日期:2011年7月11日收入华中科技大学附属协和医院。

主诉:因“咳嗽、胸闷20余天”

现病史:患者于20余天前无明显诱因出现咳嗽,自述伴有低热,不伴咳痰、咯血等症状,渐出现胸闷症状,至当地医院就诊,胸片检查示“右侧大量胸腔积液”,行4次抽液(分别为1000ml,100ml,1000ml,1000ml),均为“血性胸水”,于入院前1周开始行抗结核治疗,但胸水增长速度很快,为求进一步诊治,以“右侧血性胸水原因待查”收入我科。病程中,患者精神、饮食、睡眠一般。体力下降,体重下降约10斤,大小便正常。既往史无特殊。入院查体:体温36.2℃,脉搏118次/分,血压104/63mmHg,呼吸21次/分,氧饱和度93%。神智清楚,精神尚可,右肺呼吸音消失,叩诊呈浊音,左肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率118次/分,律齐,未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢不肿。

初步诊断:右侧胸腔积液原因待查:恶性胸腔积液?结核性胸膜炎?

需要完善的检查:胸水生化、常规、细胞学、CEA、找抗酸杆菌等。


讨论:1、如何考虑和诊断哪些疾病?

2、下一步应该做哪些检查?

[此贴子已经被作者于2012-5-4 10:00:37编辑过]

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发表于 2012-4-12 10:31 |显示全部楼层
 

病例摘要(第二部分)

 

呈现初步的检查结果

入院后行多次胸腔穿刺抽液送检,胸水常规示:李凡他实验阳性,外观红色浑浊,细胞总数50000~60000×106/L,白细胞以单核为主(90%),胸水生化提示为渗出液,胸水找抗酸杆菌阴性,胸水CEA阴性,多次细胞学检查示:大量红细胞,部分淋巴细胞及间皮细胞,少量中性粒细胞,未见肿瘤细胞。

患者肺部CT显示:右侧大量积液积气,右肺中下叶受压不张,右侧沿胸膜见多发软组织结节影及团块影(图1)。

目前的问题:血性胸水最常见于肺癌胸膜转移或结核性胸膜炎,但患者缺乏进一步的证据支持以上诊断。多次细胞学阴性,CEA不高,不支持恶性胸腔积液诊断;胸水增长速度非常快,抗结核治疗效果不佳,不支持结核性胸膜炎诊断。


讨论:1、应该予以怎样的诊断和鉴别

   2、应该予以怎样的治疗?

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发表于 2012-4-12 13:16 |显示全部楼层
胸水化验无有价值提示,单核细胞明显增多,多继发于红细胞增多;一般大量胸腔积液合并气胸,以寄生虫多见,但沿胸膜多发软组织结节影及团块影较难用寄生虫感染解释,且胸水嗜酸性细胞不高。从已有资料,仍需首先考虑肿瘤可能,尤其是胸膜间皮瘤。神马都是浮云,确诊必须胸腔镜。
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发表于 2012-4-12 21:54 |显示全部楼层

诊断:弥漫型胸膜间皮瘤并胸腔积液。

 

    鉴别诊断:胸膜转移瘤、结核性胸膜炎:多表现为胸腔积液,或弥漫性胸膜增厚,但多发软组织结节影及团块影少见。

 

胸膜间皮瘤是从胸膜间皮发生的肿瘤。局限性者多为良性,弥漫者为恶性。弥漫性间皮瘤临床症状较明显,以进行性胸痛和气短为主,但早期可无症状。

    影像诊断要点:①局限型间皮瘤呈扁丘形或球形的实性软组织密度,表面较规整。②弥漫型间皮瘤呈广泛不均匀胸膜增厚,胸膜面可见多发和单发结节及肿块。胸膜最厚可超过1cm,可表现为胸腔积液。

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发表于 2012-4-14 22:13 |显示全部楼层
[BR]考虑恶性间皮瘤并胸腔积液; [BR]此例患者,目前不支持TB;胸水病理及CEA不支持肺腺Ca;病情进展迅速,急性起病,单侧积液伴气胸,支持侵润、破坏性疾病;胸膜上多个块影;考虑间皮瘤可能性大。 [BR]单侧胸腔积液,首先考虑病灶来源于肺或胸膜,如TB、腺癌、肺间皮瘤等;而双侧胸腔积液多见于肺外疾病,如心衰、低蛋白、尿毒症、免疫性疾病、其它系统恶性肿瘤肺转移侵润等;但万事无绝对,有病理依据才是金标准。 [BR]下一步:胸腔镜活检。
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发表于 2012-4-15 15:54 |显示全部楼层
青年,男性,起病急,单侧大量、血性、渗出性胸腔积液,抗痨治疗效果不好。主要是诊断问题,渗出性胸腔积液主要病因是结核性胸膜炎、恶性胸腔积液、类肺炎性胸腔积液。结核性胸腔积液:积液腺苷脱氨酶(ADA)增高有助于结核性胸膜炎的诊断,其敏感性和特异性可达到90%左右;积液中干扰素-γ>3.7U/ml诊断结核性胸膜炎的敏感性和特异性可达到98%;胸膜针刺活检是诊断结核性胸膜炎的重要手段。类肺炎性胸腔积液常见于细菌性肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染,大量积液易形成脓胸而非血性,胸水中pH及葡萄糖下降,LDH增高。恶性胸腔积液多见于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌转移和恶性胸膜间皮瘤,肺癌中腺癌易发生胸膜转移,出现大量胸腔积液,腺癌侵犯胸膜多引起胸膜凹陷似兔耳征,CEA阳性。剩下的只有淋巴瘤和恶性胸膜间皮瘤,7%~21%霍奇金淋巴瘤诊断时已伴有胸腔积液,病理类型多数为结节硬化型,非霍奇金淋巴瘤诊断时胸腔积液发生率为6%~50%。恶性胸膜间皮瘤临床少见,恶性程度高,多数患者有石棉长期接触史,70%以上患者胸水为粘稠血性,患者胸痛较重、呼吸困难,胸水透明质酸>0.8g/L,胸水琉紫染色呈紫色,诊断需胸膜活检。诊断倾向淋巴瘤或恶性胸膜间皮瘤,需提供病史和完善检查,最好有胸膜活检,但不好解释胸腔积气,也许有其他诊断,需要学习。
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发表于 2012-5-1 18:20 |显示全部楼层

      自从今年3月份本网站新一届编委会成立以来,编委领导带头回答患者提问多了,又任用了一批年轻会员任版主或坛主楼主,然后专家点评指导,出现了很多新气象。本例专家点评很精彩,使我深受教育! 
     今天是世界哮喘日,我纪念帖子发在谢华老师为楼主的楼层上,请各位指教!                                                                                                            江苏省医学会     陈庆堂
[此贴子已经被作者于2012-5-1 18:24:42编辑过]
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发表于 2012-4-5 13:31 |显示全部楼层
首先,这是一个男性30岁的年轻患者,胸腔积液伴发热。考虑结核的可能性大。血性胸水在结核性胸膜炎中仅占10%,而在恶性胸水中则占50-90%。故应与之鉴别,以除外恶性胸水。除上述检查外,还应加做染色体、肿瘤标志物检测。必要时胸膜活检病理检查。
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发表于 2012-4-5 23:18 |显示全部楼层
该病人为胸腔积液的鉴别,鉴别胸腔积液,需先鉴别漏出性还是渗出性,该患者右侧大量血性胸腔积液,虽然无胸水生化检查,临床渗出性胸腔积液明确,而渗出性胸腔积液又可分为感染性和非感染性,感染性中,大致可分为细菌性、病毒性、结核性、真菌性、寄生虫性,而大量胸腔积液,多见于结核性和寄生虫性,抗结核治疗效果欠佳,可能性相当较小,后者较少见,可详细询问相关病史,进一步查血常规、胸水常规、生化,T-spot试验有助鉴别,必要时行胸腔镜检查;非感染性胸腔积液又可分为肿瘤性和非肿瘤性,患者肿瘤性可能性较大,胸水相关检查、胸部CT有助鉴别,必要时胸腔镜检查,非感染性包括免疫结缔组织疾病、血管炎、肺栓塞、结节病等,可能性相对较小,查尿常规、相关免疫指标、ANCA有助鉴别。提供资料太少,静待进一步资料。
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发表于 2012-4-9 13:36 |显示全部楼层

楼上xsjjl已做精辟分析,猜一个,湖区患者,肺吸虫感染所致胸腔积液,当然需要实验室结果支持

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