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反复咳嗽、喘息8年余,进行性加重伴消瘦1年(2012年第六期)

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发表于 2012-7-27 10:31 |显示全部楼层
 

反复咳嗽、喘息8年余,进行性加重伴消瘦1年


病例编号:2012 06

本期坛主:成都军区昆明总医院呼吸内科  刘翱教授

          成都军区昆明总医院呼吸内科  樊满齐副主任医师


病例提供:成都军区昆明总医院呼吸内科  刘翱 教授

          成都军区昆明总医院呼吸内科  樊满齐副主任医师



病例摘要(第一部分)

一般资料

患者:罗××,女,44岁

主诉:反复咳嗽、喘息8年余,进行性加重伴消瘦1年

现病史:患者述近8年来常于晨起时感咳嗽、喘息,伴胸闷,有时喉部可闻及喘鸣音,偶有咳痰,痰为白色粘痰,量少,易咯出。未曾规律治疗,无乏力、盗汗、消瘦;无心悸、心前区痛及夜间阵发性呼吸困难。曾于2006年在当地医院就诊,诊断为“肺结核”,并行正规抗结核治疗8个月,治疗后未复查。近1年来,患者上述症状进行性加重,伴消瘦,于2009年5月再次于当地医院就诊,胸片检查示:左肺占位性病变,双上肺多发片状影,再次给予抗结核治疗5个月后停药。现为进一步治疗,遂到我院就诊,于2010年1月4日入院。

起病以来,患者睡眠、精神及饮食尚可,大小便正常,体重下降约5Kg。

既往史、个人史、婚育史、家族史:无特殊。

入院体检:

T:36.2℃,P:102次/分,R:20次/分,BP:120/75mmHg,SPO2:91%(未吸氧)。

发育正常,营养差,体型消瘦,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染。双上肢及臀部可见多发类圆形暗红斑疹及红色丘疹,全身浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口唇无发绀,颈静脉无怒张,气管居中。胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺叩诊清音,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心界不大,心率102次/分,律齐,无杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,双肾区无叩痛。脊柱四肢无畸形,活动自如,无杵状指(趾),双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。

门诊辅助检查:



问题:

1、该患者初步诊断?

2、还需完善哪些检查?

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发表于 2012-8-2 21:27 |显示全部楼层
血嗜酸性粒细胞增高,结合病史、体检、肺部影像学,首先要考虑恶性肿瘤可能,特别是血液系统肿瘤可能,如淋巴瘤、嗜酸性粒细胞白血病、慢性粒细胞白血病、嗜酸性粒细胞肉芽肿等,建议骨髓穿刺、经皮肺穿刺活检。
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发表于 2012-8-4 18:57 |显示全部楼层

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发表于 2012-8-9 10:54 |显示全部楼层
 

病例摘要(第三部分)

 

 

诊断:慢性嗜酸粒细胞肺炎

依据:

1、青年女性,慢性病程,反复发作的咳嗽、喘息;

2、肺部多发浸润影;

3、血中嗜酸粒细胞计数比例增高;

4、支气管粘膜活检慢性炎伴少许嗜酸性粒细胞浸润;

5、激素治疗后症状、胸部影像学迅速好转;

6、随访过程中患者停用激素后症状及胸部影像学有反复。

鉴别诊断:应与BOOP、ABPA、CSS相鉴别。另应除外引起嗜酸粒细胞增高的已知原因如寄生虫感染、药物诱导等。

治疗:甲强龙:80mg,VD,d1-2

甲强龙:40mg,VD,1周

泼尼松片:20mg,口服,1/日于2010年1月13日出院随访。

复查:

血常规(2010-01-13):WBC6.14×109/L,N:68.70%,L:19.60%,EOS:2.60%,








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发表于 2012-8-9 13:32 |显示全部楼层
[BR]学习了 [BR] 
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发表于 2012-8-9 14:53 |显示全部楼层

诊断:慢性嗜酸粒细胞肺炎

依据:

1、青年女性,慢性病程,反复发作的咳嗽、喘息;

2、肺部多发浸润影;

3、血中嗜酸粒细胞计数比例增高;

4、支气管粘膜活检慢性炎伴少许嗜酸性粒细胞浸润;

5、激素治疗后症状、胸部影像学迅速好转;

6、随访过程中患者停用激素后症状及胸部影像学有反复。

鉴别诊断:应与BOOP、ABPA、CSS相鉴别。另应除外引起嗜酸粒细胞增高的已知原因如寄生虫感染、药物诱导等。

好病例,嗜酸粒细胞肺疾病是一组疾病,存在着不同的分类,CSS是有血管病变的嗜酸粒细胞肺病,BOOP常无嗜酸粒细胞增高,本例提供资料似可排除,但APPA未见排除资料,这也是困扰基层医院的难题。不知楼主是如何排除APPA的?

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发表于 2012-7-30 22:48 |显示全部楼层
 

病例摘要(第二部分)

 

入院初步诊断:

1、双肺肺炎?

2、肺结核?

3、肺曲菌病?

相关辅助检查结果:

胸部CT(2010-01-04):两肺可见多发斑片状阴影、小结节灶。左肺门及左上肺可见不规则软组织密度影,大小约7×5cm,边界不清,左上支气管变窄,纵隔淋巴结肿大。 



肺功能(2010-01-04):肺功能中度限制性通气功能障碍。F-V曲线符合限

制性图形。弥散功能减退,肺总量减少,残气量正常,残/总比增高,呼吸阻抗及外周阻力增高,肺顺应性降低。

心电图(2010-01-06):1、窦性心律,;2、逆钟向转位;3、部分导联T波低平。

支气管镜检查(2010-01-06):管腔通畅,粘膜充血,管腔无狭窄,无肿物及出血,少许白粘痰,刷片未查见恶性细胞及抗酸杆菌。左肺下叶活检支气管粘膜慢性炎伴少许嗜酸性粒细胞浸润。

血常规(2010-01-05):WBC4.87×109/L,N:44.10%,L:28.00%,EOS:10.70%。

尿、粪、痰常规无特殊。

输血前检查四项正常。

ESR:17mm/L。

肝功能、肾功能、电解质、动脉血气均在正常范围内。

PPD、结核抗体(-),痰检抗酸杆菌阴性。

ANA、ANCA、红斑狼疮细胞检查、类风湿因子正常。

BALF嗜酸粒细胞计数:1%

痰液培养无病原体生长。


问题:

1、该患者诊断?

2、如何治疗?

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发表于 2012-8-9 21:51 |显示全部楼层
慢性嗜酸粒细胞肺炎肺部CT纵隔窗那么实的团块影确实没想到,学习了。
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发表于 2012-8-9 21:54 |显示全部楼层
[BR]     变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis,ABPA)是机体对寄生于支气管内曲霉菌(主要是烟曲霉菌)产生的变态反应性炎症。患者多存在慢性肺部疾病,体质差,由特异性IgE介导的I型变态反应参与发病,引起气道壁和周围组织的损害,出现支气管痉挛,腺体分泌增多,临床上表现为喘息、咳痰。 ABPA的病理改变早期主要表现为支气管壁大量单核细胞和嗜酸性细胞浸润,但不发生组织侵袭。以后出现黏液嵌塞、中心性支气管扩张和嗜酸细胞性肺炎,进一步发展为慢性细支气管炎和非干酪性支气管肉芽肿,晚期则出现广泛肺纤维化。 ABPA患者亦可出现反复咳嗽、咯痰、哮喘、皮疹,肺部哮鸣音。影像改变:中心支气管扩张,块状密度增高影,血常规:外周血嗜酸性细胞增多(1000/mm3); 血清总IgE浓度增高(>1000ng/ml),支气管镜下:近端支气管呈柱状或囊状扩张,气道多量分泌物,吸引后影像吸收明显,急性期肺功能表现为可逆性阻塞性通气功能障碍,晚期可出现混合性通气障碍。综上该患者肺功能、影像改变、支气管镜下所见不符合ABPA,未经抗曲霉治疗,单用激素治疗效果明显可除外ABPA。 ABPA确诊还需行烟曲霉变应原速发性皮肤试验、烟曲霉变应原沉淀抗体阳性、血清抗曲霉特异性IgE、IgG抗体增高,以上检查基层医院甚至医学院附属医院尚不能进行,诊断指导意义不能显示。只是没看到IgE监测结果。   
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发表于 2012-8-17 16:31 |显示全部楼层
 

病例摘要(第四部分)

 

点评:

  

    本病例考虑慢性嗜酸粒细胞肺炎,首先是从患者的双上肢及臀部的多发皮疹想到的。此皮疹经皮肤科会诊考虑为过敏性皮炎。给我们提示肺部病变可能与过敏有关。

    支持诊断的依据:慢性病史、反复发作性的咳嗽、喘息,胸部影像学提示多发浸润影,未见空洞。且从院外X片和我院X片的动态观察对比,似乎肺部影像有游走性的特点。实验室检查除外了结缔组织病及血管炎。血中嗜酸粒细胞计数比例增高。支气管粘膜的活检提示有嗜酸粒细胞炎症。给予糖皮质激素治疗后症状、影像学迅速好转。

    不支持之处:影像学缺乏典型的“负性肺水肿”表现。BALF嗜酸粒细胞计数不增高。患者拒绝肺组织活检,无病理诊断。

鉴别诊断:应与BOOP、ABPA、CSS相鉴别。

    此病例我们进行了半年的随访,患者病情持续改善。但因顾虑激素的副作用,曾自行停药,病情一度有反复。

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