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发作性喘息6年,再发2天,加重8小时(2012年第七期)

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发表于 2012-8-23 11:09 |显示全部楼层
 

发作性喘息6年,再发2天,加重8小时

 

病例编号:201207

本期坛主: 华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与急危重症医学科

                                     刘先胜教授

病例提供: 华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与急危重症医学科

                                     刘先胜教授

 

病例摘要


患者:男,45岁。

主诉:因“发作性喘息6年,再发2天,加重8小时”入院。

现病史:患者于6年前开始起病,无明显诱因出现发作性喘息,呼吸困难,多次在外院就诊,诊断为支气管哮喘,间断使用舒利迭50/250、万托林等治疗,症状仍偶有发作。2天前症状再发,多在夜间发作,9小时前因胸闷不适自服其父亲服用的降压药倍他乐克5片(25mg/片),约1小时后,喘息突然加重,呼吸困难,语不成句,伴咳嗽、咳黄绿痰,无咯血呕血。在家自服氨茶碱片7片,吸入万托林20余次、舒利迭(50/250)10余次,无效果。急诊入我院急诊科, PE: T 37.3 ℃  P 114bpm  BP 168/95mmHg  R 30次/分。给予氨茶碱0.25,地塞米松10mg静脉滴注。收入我科治疗进一步治疗。

入院后检查:入院时患者神志清楚,强迫坐位,呼吸困难明显,BP 160/80 mmHg,口唇紫绀,检查不合作。双肺呼吸音粗,双肺布满双相哮鸣音及少许湿性啰音。血气分析(吸氧):pH 7.072, PCO2 91.6mmHg, PO2 60mmHg, SaO2 77% ,提示II呼吸衰竭。

诊断考虑为:支气管哮喘(重症)急性发作,II呼吸衰竭,肺性脑病。

治疗:入院后立即给予糖皮质激素抗炎,解痉,平喘,抗感染及纠酸等治疗,同时告知患者家属需立即行气管插管呼吸机辅助通气,但是虽经反复沟通,家属仍签字明确表示不同意气管插管。患者病情无明显改善,于入院12小时后出现心跳骤停,心电监护示心率血压血氧饱和度测不出,予以心肺复苏,行电复律及气管插管,呼吸机参数显示气道高压,潮气量低,提示气道阻塞严重,因气道压过高,呼吸机无法将气体送入肺泡内,立即予球囊通气(手捏皮球)替代呼吸机辅助通气,并行胸外按压,给予肾上腺素,碳酸氢钠,多巴胺,甲级强的松龙等药物治疗,患者血压心跳逐渐恢复。大约20分钟后患者心跳再次骤停,立即予心肺复苏及电除颤,给予肾上腺素治疗,患者恢复窦性心律,血压也逐渐平稳。病情稳定后气道压逐渐下降,改为呼吸机辅助通气,调整参数后患者生命体征平稳,予补液、升压、纠酸等治疗,并密切观察病情变化和呼吸机潮气量及生命体征,后经西门子呼吸机辅助通气,激素,抗感染,解痉,平喘等治疗,病情逐渐好转,床边胸片提示双下肺纹理稍粗,未见明显阴影。4天后患者病情逐渐好转,各项生命体征恢复,双肺哮鸣音消失,气道压恢复至正常水平,血气指标恢复正常,具有拔除气管插管指证,遂拔除气管插管,之后患者病情进一步好转,于入院后22天康复出院,院外继续ICS/LABA吸入,口服茶碱等药物治疗,病情稳定,定期门诊复诊。在当年世界哮喘日我科“哮喘之家”举行的患者教育活动中,该患者还上讲台做过报告,谈自己的治疗体会。

讨论:  诊断与治疗

[此贴子已经被作者于2012-9-10 16:51:21编辑过]

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发表于 2012-8-24 12:21 |显示全部楼层
诊断:一、支气管哮喘(重症)急性发作,II呼吸衰竭,肺性脑病。 二、高血压病2期 鉴别诊断:一、嗜酸性粒细胞性肺炎;二、心源性哮喘 治疗:一、患者长期为规范治疗,ICS/LABA长期吸入治疗是基础,病情稳定后逐渐减量,以最低剂量ICS吸入维持后停药; 二、患者系药物性哮喘可能,避免使用B受体阻滞剂及解热镇痛类药物
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发表于 2012-8-24 12:22 |显示全部楼层
不要见笑了,学习!
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发表于 2012-8-25 19:27 |显示全部楼层
诊断:一、支气管哮喘(重症)急性发作,II呼吸衰竭,肺性脑病。 二、高血压病2期 患者为急性呼吸衰竭,pH 7.072,有应用呼吸机机械通气指征,患者拒绝后出现呼吸心跳骤停,提示严重呼吸性酸中毒患者失代偿有有创机械通气必要性,患者哮喘急性发作,诱因因服用大剂量倍他乐克明确,引起气道痉挛,气道压高,造成通气困难,需用球囊通气(手捏皮球)替代呼吸机辅助通气。该患者心肺复苏积极及时,抢救成功,值得学习。急诊科时如急给予甲强龙或琥珀酸氢化可的松,可能疗效要更佳于地塞米松。本患者6年来治疗规范,但健康教育可能不够,险些致命。出院后按GINA方案规范治疗即可,需加强健康教育。
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发表于 2012-8-26 08:10 |显示全部楼层
该患者中年男性,哮喘病史,不规范用药,哮喘控制不佳,出现夜间症状,应用哮喘禁忌药物,后续用药吸入困难,疗效不佳的原因之一,气道分泌物增多,致使病情加重,治疗过程与医务工作者不协作态度增加救治难度,呼吸心跳骤停,气道阻力大、压力过高,呼吸机无法送气,考虑与气道分泌物增多、痰栓形成有关,有呼吸机支持下气管镜下灌洗、吸痰指征。 该患者抢救成功之处,及时停止机械通气,进行人工气囊通气,给我有很大启发,另外,患者健康教育很重要,是该病案讨论的重要意义所在。 患者虽年轻,家族冠心病/高血压病史,夜间胸闷,口服倍他乐克,应追问病史除外冠心病,不知心电图、心肌酶检测结果如何。 诊断:支气管哮喘(重症)急性发作,II呼吸衰竭,肺性脑病。
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发表于 2012-8-30 16:51 |显示全部楼层
 

专家点评:

该患者有6年的哮喘病史,间断不规律使用ICS/LABA吸入治疗。此次严重发作之后,吸入ICS/LABA及短效β受体兴奋剂、口服茶碱均未见明显缓解。在经过积极治疗成功拨除气管插管之后,追问病史,患者在症状明显加重约1小时之前,曾自己咀嚼服用β受体阻滞剂5片(Betaloc 25mg/片),患者服用该药原因令人匪夷所思,其父患高血压,每次在头昏、胸闷之后服用该药,症状可以明显缓解,因此他以为该药对自己可能同样有效。此次发作明显加重,常规抗炎、平喘治疗疗效不佳可能与服用该药有明显的关系。在初次插管之后,气道压过高( >50cmH2O ),气道阻塞严重,无法使用呼吸机进行机械通气,推测可能与服用β受体阻滞剂导致气道痉挛有关。

在哮喘的治疗中,β受体兴奋剂是常规急性缓解药物,因此,对于支气管哮喘发作期患者,β受体抑制剂被认为是禁用药物。此例重症哮喘患者明显加重与口服β受体抑制剂不无关系。

由于β受体抑制剂在慢性心力衰竭患者应用中获得较好的疗效,尽管该药对心肌收缩力有抑制作用。近年来,也有人提出β受体抑制剂在慢性哮喘患者是否能够取得同样的疗效。但是目前尚有许多问题需要深入研究。

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发表于 2012-9-10 15:10 |显示全部楼层
这应该是个比较深刻的教训,在临床上经常见到有很多依从性很差的患者,自行停药,自行换药,对于大夫的劝阻置若罔闻,反复大剂量使用沙丁氨醇气雾剂,结果造成哮喘重症发作,如果抢救不及时很容易造成呼吸心跳骤停,造成不可挽回的结果。有时在临床上感觉给病人看病并不难,难就难在让病人相信自己,能正确的治疗。有很多患者久病成医,总喜欢按照自己的方式来治病,不想检查,即使一个胸片,血常规最基本的检查都不愿意做,大夫我就是这个病了,您给我开点药吃就行,开点消炎药,我说“最好查一个血常规,看看感染重不重再给您开药”,患者说“不用查,肯定有炎症”。我感觉很茫然,我说“您是大夫您自己开药得了,还找大夫干什么?”哮喘的治疗——还是任重而道远。此患者经历了这一次,相信会规范的治疗哮喘。虽然倍他乐克说是对支气管平滑肌的作用很小,甚至有学者认为可以治疗支气管哮喘,但是我觉得还是没有经过严格的科学验证。在临床上经常见到雾化沙丁氨醇气雾剂引起心律失常,房颤等。说明即使选择性很强的受体兴奋剂如果大剂量使用也是有影响的。
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