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产后一周出现少尿,全身水肿(2012年第八期,更新专家点评,最新)

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发表于 2012-9-10 16:50 |显示全部楼层
 

产后一周出现少尿,全身水肿

 

病例编号:2012

本期坛主:   郑州大学第一附属医院呼吸科    程哲副教授 

病例提供:   郑州大学第一附属医院呼吸科    程哲副教授 


病例摘要(第一部分)


患者:女,22岁,农民,既往身体健康

主诉:产下双胞胎7月 ,产后一周出现少尿,全身水肿

现病史:透析,症状缓解,出院,口服中药,间断胸闷。在当地反复对症治疗,疗效差。 产后2月(5月9日)入住我院肾病科

肾活检病理:子痫肾


血常规

白细胞数

8.1

4--10

10^9/L

红细胞

4.41

3.68--5.13

10^12/L

血红蛋白

100.0 ↓

113--151

g/L

血小板总数

68 ↓

100--300

10^9/L

中性粒细胞%

52.6

50--70

%

淋巴细胞%

37.7

20--40

%

单核细胞%

9.1 ↑

3--8

%

嗜酸性粒细胞%

0.1 ↓

0.5--5

%

嗜碱性粒细胞%

0.5

0--1

%

中性粒细胞#

4.3

2--7

10^9/L


尿常规

酮体

阴性

阴性

2012-05-10

隐血

阴性

阴性

2012-05-10

蛋白

+++

阴性

2012-05-10

葡萄糖

正常

正常

2012-05-10

 

PT         凝血酶原时间               16.80 ↑    9.6--14
PT-%    凝血酶原时间活动度       48.20 ↓    70--130
PT-INR  国际标准化比率             1.47 ↑     0.8--1.2
APTT     活化部分凝血活酶时间    32.80      23--35
FIB       纤维蛋白原                   2.15       2--4
TT         凝血酶时间                  15.30     14--21
D-DT.   D-二聚体                     8.02 ↑     0--0.55

 

Urea     尿素       13.83 ↑    2.2--8.2  mmol/L
CREA    肌酐       127 ↑      20--115  umol/L
UA       尿酸        501 ↑      140--360  umol/L
CYS      胱抑素C  1.36        0.4--1.55  mg/L

B2微球蛋白

4.56 ↑

0--3

mg/L

a1微球蛋白

21

10--30

mg/L

谷丙转氨酶

91 ↑

0--40

U/L

谷草转氨酶

100 ↑

0--40

U/L

谷草转氨酶线粒体同工酶

42 ↑

0--15

U/L

谷氨酰转肽酶

178 ↑

0--58

U/L

碱性磷酸酶

374 ↑

35--105

U/L

5’核苷酸酶

23 ↑

0--10

U/L

总蛋白

47.0 ↓

60--87

g/L

白蛋白

22.1 ↓

35--55

g/L

球蛋白

24.9

20--35

g/L



N端脑纳肽前体

15058.0 ↑

0--125

pg/ml

总胆固醇

2.32

<5.2

mmol/L

甘油三酯

0.96

<1.7

mmol/L

载脂蛋白A1

0.57 ↓

1--2

g/L

载脂蛋白B

0.46

<1.05

g/L

高密度脂蛋白-c

0.51 ↓

>0.91

mmol/L

低密度脂蛋白-C

1.39

<3.61

mmol/L




PH

尿酸碱度

7.5 ↑

5.1--6.5

2012-05-12

尿量

24小时总尿量

1--2

2012-05-12

定性

24小时总蛋白定性

+++

(-)

2012-05-12

24hTP

24小时尿总蛋白定量

? 4.24  g/L

0--0.15

2012-05-12



其他检查

—  传染病阴性

—  ANA:阴性

—  ENA多肽酶谱:阴性

—  ANCA:阴性

—  类风湿因子:阴性

 



—  腹腔积液

—  肝脏弥漫性回声改变

 


诊断

—  子痫肾

—  低蛋白血症并腹腔积液

—  围产期心肌病并左心衰

—  贫血

治疗:

—  甲泼尼龙,32mg(4片),tid,po

—  头孢曲松

—  利尿,等

 

治疗10天后,患者出现下列情况

—  咳嗽,胸痛,咯血

—  胸闷

不能平卧

 

2012.5.22




问题:1 此时诊断考虑什么?
   2 需要做什么检查?

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发表于 2012-9-23 21:22 |显示全部楼层
患者产后一周,相续出现少尿、全身水肿,咯血等症状,胸部CT出现小斑片状阴影,凝血时间延长、纤维蛋白原减少、 [BR]D-二聚体增、贫血等,应考虑慢性弥散性血管内凝血(DIC)。
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发表于 2012-9-24 14:27 |显示全部楼层
 

病例摘要(第三部分)


该患者应用的治疗方案是:碳青霉烯类抗生素,加上伏立康唑

治疗6天后,症状稍有缓解,复查胸部CT,结果如下:





问题:

   该方案治疗6天后,症状所有好转,但影像学病情加重,请列举可能原因并提出下一步诊疗方向

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发表于 2012-9-24 19:03 |显示全部楼层
[BR]肺炎影像学吸收要慢于症状及体征,如症状有好转,可继续原方案治疗,并监测血生化、血尿常规、动脉血气等指标。
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发表于 2012-9-27 12:57 |显示全部楼层

    今上午10:29:12有一位姑娘在有问必答栏目发出“请问有否缓急之计”的呼救!  
    她是我们联盟的会员,又是发帖参与网站讨论的积极分子,建议:请大家尽快邦助这位热情、善良、好学的会员朋友,可能是目前头等大事之一!      
    以上仅供参考!                                      南京市汉中门大街门诊部    陈庆堂
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发表于 2012-10-18 22:36 |显示全部楼层

[建议]

应该还有间质性肺疾病、寄生虫感染、职业病、白血病肺部改变、先天性肺病、外伤后肺部改变等吧。
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发表于 2012-9-11 11:25 |显示全部楼层
[BR]考虑:肺出血-肾炎综合征(Goodpasturessyndrome)? [BR]检查:肾、肺脏穿刺活检
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发表于 2012-9-11 20:23 |显示全部楼层
1、肺曲菌感染,患者肾功能不全,低蛋白血症,并有服用糖皮质激素,有曲菌感染高危因素,胸部CT双肺可见散在阴影,并咯血、胸痛、气促,要警惕曲菌感染可能,可行G试验、GM试验、痰培养曲菌、经皮肺穿刺等检查;2、肺栓塞可能,患者低蛋白血症,有使用激素、利尿剂,并且病情较重且围产期,可能也卧床时间长,有肺栓塞危险因素,症状也有可能,CT上双肺外周阴影,不排除肺梗死可能,可复查D二聚体、血凝四项,确诊需行CTPA检查;3,Good-spature综合征,有肾炎并肺出血,但肺部阴影应较多且较弥散,影像学上不太支持,如能行肺功能检查看CO弥散量有无增加可助诊断。本人粗浅见解,贻笑大方,请各位专家指教。
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发表于 2012-9-17 15:50 |显示全部楼层
 

病例摘要(第二部分)


?  5.23  三次痰培养均提示:白色念珠菌,1X10^6      

白细胞数

11.9 ↑

4--10

10^9/L

2012-05-23

红细胞

4.2

3.68--5.13

10^12/L

2012-05-23

血红蛋白

98.0 ↓

113--151

g/L

2012-05-23

血小板总数

122

100--300

10^9/L

2012-05-23

中性粒细胞%

82.2 ↑

50--70

%

2012-05-23

淋巴细胞%

11.0 ↓

20--40

%

2012-05-23

单核细胞%

6.7

3--8

%

2012-05-23


C反应蛋白

1.64

0--3

mg/L

2012-05-23

血沉

0.4

0--20

mm/h

2012-05-23


酮体

阴性

阴性

2012-05-23

隐血

+

阴性

2012-05-23

蛋白

+++

阴性

2012-05-23

葡萄糖

正常

正常

2012-05-23


谷草转氨酶

41 ↑

0--40

U/L

2012-05-23

肌酸激酶

49

26--192

U/L

2012-05-23

肌酸酶同功酶

24

0--25

U/L

2012-05-23

乳酸脱氢酶

285 ↑

75--245

U/L

2012-05-23

乳酸脱氢酶同工酶1

46

15--65

2012-05-23

a-羟丁酸脱氢酶

231 ↑

70--200

U/L

2012-05-23

N脑纳肽

35000.0 ↑

0--125

pg/ml

2012-05-23


尿素

18.95 ↑

2.2--8.2

mmol/L

2012-05-23

肌酐

111

20--115

umol/L

2012-05-23

尿酸

406 ↑

140--360

umol/L

2012-05-23

谷丙转氨酶

76 ↑

0--40

U/L

2012-05-23

谷草转氨酶

38

0--40

U/L

2012-05-23

谷氨酰转肽酶

233 ↑

0--58

U/L

2012-05-23

碱性磷酸酶

225 ↑

35--105

U/L

2012-05-23

总蛋白

48.1 ↓

60--87

g/L

2012-05-23

白蛋白

24.4 ↓

35--55

g/L

2012-05-23

球蛋白

23.7

20--35

g/L

2012-05-23

总胆红素

28.8 ↑

0--25

umol/L

2012-05-23

直接胆红素

12.9 ↑

0--10

umol/L

2012-05-23

间接胆红素

15.9 ↑

0--14

umol/L

2012-05-23


5.23

降钙素原

0.201 ↑

0--0.046

ng/ml


凝血酶原时间

16.10 ↑

8.8--13.6

S

2012-05-23

凝血酶原时间活动度

49 ↓

70--150

%

2012-05-23

国际标准化比率(PT)

1.35

0.8--1.6

2012-05-23

活化部分凝血活酶时间

33.90

26--40

S

2012-05-23

纤维蛋白原

1.11 ↓

2--4

g/L

2012-05-23

凝血酶时间

17.50

10--18

S

2012-05-23

D-二聚体

1.163 ↑

0--0.3

ug/ml

2012-05-23


CO2分压

21.3 ↓

35--45

mmHg

氧分压

93.5

80--100

mmHg

总血红蛋白

97 ↓

113--172

g/L

氧饱和度

97.9

91.9--99

%




项目代号

项目名称

测试结果

参考值

单位

标本日期

GM

烟曲酶半乳甘露聚糖

9

0--95

ng/ml

2012-05-25


超声提示:

肝弥漫性回声改变

胆囊壁水肿

双肾轻度弥漫性回声改变

 

问题:根据这些检查结果,应该如何治疗?

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发表于 2012-9-17 19:42 |显示全部楼层
[BR]1、N脑钠肽明显增高,提示心衰严重,且临床上多提示左心衰,治疗上需控制输液量、利尿(袢利尿剂为佳)、营养心肌,监测电解质、血压、心率,根据血压、病情酌情使用硝酸酯类。2、痰多次培养出白色念珠菌,患者为真菌感染高危病人,念珠菌肺炎发病率有争议,但可有类似影像及症状,但不知患者痰量及性状如何,痰涂片找到大量假菌丝或菌丝、芽孢有助诊断,确诊需经皮肺穿刺等组织病理检查,可试验性抗真菌治疗。3、D二聚体高,纤维蛋白原降低,VTE高危病人,如无禁忌症,可予低分子肝素抗凝治疗。
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