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发热伴咳嗽、咳痰2月,加重半月(2012年第九期)

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发表于 2012-11-12 15:59 |显示全部楼层
 

发热伴咳嗽、咳痰2月,加重半月

 

病例编号:201209

本期坛主:第四军医大学西京医院呼吸内科

                    吴昌归教授  韩新鹏住院医师  张瑶住院医师

病例提供:第四军医大学西京医院呼吸内科

                    吴昌归教授  韩新鹏住院医师  张瑶住院医师

 

 

病例摘要(第一部分——基层医院治疗及转归)

 

 

一般资料:患者:刘××, 男性,30岁,甘肃人,农民

主诉:发热伴咳嗽、咳痰2月,加重半月

入院前病史:2009年5月8日无明显诱因出现发热,体温波动于38.5-39.5℃之间,伴咳嗽、咳黄脓痰,量中等,无特殊气味。无寒战,无胸痛、气短等不适。在当地卫生所给予头孢唑啉钠(8g/d,VD,Bid)抗感染治疗和对症治疗,5天后体温恢复正常,且咳嗽、咳痰较前稍好转。但2天后体温再次升高,遂转至某县医院进一步诊治。自发病以来,精神、食欲可,大小便如常,体重无明显减轻。

既往史:无特殊。

个人史:无粉尘、石棉及有害气体接触史,无特殊药物服用史;无吸烟、饮酒嗜好。

婚育史、家族史:无特殊。

入院体查:

T 36.5℃  P 85次/分  R 20次/分  Bp110/80mmHg

全身皮肤巩膜无黄染、无皮疹,全身浅表淋巴结未扪及。口唇无发绀,颈静脉无怒张,气管居中。双肺叩诊清音,双下肺可闻及少许湿罗音。心界不大,心率85次/分,律齐,无杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,双肾区无叩痛。脊柱四肢无畸形,活动自如,无杵状指,双下肢无浮肿。

辅助检查:

血气分析:PH 7.48,PCO235.7mmHg,PO273.4mmHg。

血常规: WBC 15.52×109/L,N 0.961,RBC 4.55×1012/L,Hb 120 g/L。

病原学检查:痰涂片:查见少量G+球菌及G-细杆菌;痰抗酸染色(-)。

胸部CT扫描提示:双下肺背段类园形高密度影,以右下肺为甚,边缘稍模糊(图1)。
 

 

入某县医院后按“肺炎”给予抗感染治疗,调整抗生素方案为:“头孢呋辛钠、左氧氟沙星”。抗感染治疗5天后,症状未见明显好转。

复查血常规提示:WBC 14.46×109/L ,N 0.986,RBC 3.32×1012/L ,Hb 100 g/L。

复查胸部CT提示:双肺病灶较前增大(图2)。

由于疗效不佳,患者家属要求转上级医院治疗。遂于2009年5月22日转西北地区某三甲教学医院治疗。


讨论:该患者应该考虑哪些疾病?

   下一步应该进行哪些治疗?


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发表于 2012-11-15 11:57 |显示全部楼层
     右肺下叶切除的组织,只做了病理,还是同时也做了涂片和细菌培养?这对诊断很重要。
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发表于 2012-11-15 16:12 |显示全部楼层
[BR]1。该患者病程长达2月,且仍在发热,与非典型病原体感染的病程不尽相符(该病一般病程较短,有自愈倾向); [BR]2。肺部块状影在非典型病原体感染少有; [BR]综上:非典型病原体感染的可能性不大。
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发表于 2012-11-15 16:24 |显示全部楼层

xjmpjf战友的考虑较为全面,但:1.肺结核长达2月,且有高热,说明炎症反应强烈,很可能出现坏死/渗出,而不是块状影;2.在该病例如考虑球形肺炎,它应属社区获得性感染,但该患者抗感染治疗2月无效,在如此高热的情况下病灶未出现液化坏死迹象,所以诊断依据不足,需进一步寻求证据支持;3.患者病史中未介绍有曲霉感染的危险因素,长达两月的曲霉感染在没有抗曲霉治疗的情况下病灶呈块状而无坏死迹象,除发热以外,无明显其他系统症状,似乎与曲霉病的发病规律不符。
[此贴子已经被作者于2012-11-15 16:41:00编辑过]
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发表于 2012-11-15 16:33 |显示全部楼层
laomajiaml的考虑也比较全面,有以下几点可供参考。1.建议参照回复xjmpjf战友的帖子;2.肺脓肿2月的病程肺部阴影应该以炎性渗出加脓肿形成,而非块影;3.肺囊肿并感染应该呈现囊性阴影的基础上伴液平,全身症状较轻,既往会有多次发病史;4.肺隔离症系先天性发育异常,肺内阴影应该长期存在,病史中未提及有类似既往病史,其病变部位近膈肌处多见,与本病例情况不相符;5.患者在外院行手术切术,仅进行病理检查,而未行病原学相关检查。
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发表于 2012-11-16 16:10 |显示全部楼层
个人认为:非特异性肺部感染,从抗生素治疗(头孢唑啉钠 孢呋辛钠、左氧氟沙星 头孢唑肟钠 头孢甲肟)角度考虑,是否抗生素选择未能覆盖某些菌群,如:铜绿假单胞菌、军团菌肺炎;或者系社区获得性MRSA
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发表于 2012-11-17 12:21 |显示全部楼层
是否要考虑韦格肉芽肿?
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发表于 2012-11-12 20:10 |显示全部楼层
支原体肺炎?
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发表于 2012-11-12 20:18 |显示全部楼层

1.病例特点:1)年轻男性,病程二月,咳嗽咳痰伴发热,常规抗感染无效果,有进行性贫血。2)血常规示白细胞增高,中性粒增高为主,轻度贫血,胸部CT示双下肺背段球形渗出病变,右下肺为著。痰找抗酸杆菌阴性。
2.诊断分析:首先考虑感染性病变1)肺结核,下叶背段易为结核好发部位,临床表现多见结核中毒症状,咯血,胸痛盗汗等,胸部影像表现渗出、增殖形态,絮片状、结节状、甚至空洞形病变,本病例壮年男性,下叶背段球形病灶,需考虑。2)球形肺炎,主要明确病原体。3.曲菌病,多见于免疫受损人群,急性期影像可表现晕轮征等,本病例无病史依据。
3.下一步治疗应先完成支气管镜检查,并需明确血Hb减少原因,如有肺内出血,需考虑支气管扩张、肿瘤、肺隔离症伴感染等。
[此贴子已经被作者于2012-11-12 20:32:32编辑过]
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马力

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发表于 2012-11-14 10:28 |显示全部楼层
      首先考虑该患为感染性疾病,肺脓肿、肺结核、球形肺炎、支气管肺囊肿继发感染、肺隔离症伴感染等。行支气管检查,同时反复查痰(抗酸杆菌、细菌培养)尽快明确诊断。暂时以抗感染治疗为主,抗球菌和抗杆菌药物联合使用。肺结核没有排除之前,不建议使用喹诺酮类药物。
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