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发热伴咳嗽、咳痰2月,加重半月(2012年第九期)

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发表于 2012-11-15 10:20 |显示全部楼层
 

病例摘要(第二部分——某三甲医院诊疗经过)

 

进入某三甲医院后,该院初步诊断为肺脓肿,给予头孢唑肟钠抗感染治疗。10天后(2009年6月1日)复查胸部CT提示:右肺下叶可见大块状高密度影,较前明显增大,其内可见小透光区;左肺下叶背段病灶与5月21日片相似(图3)。改用“头孢甲肟”继续按抗感染治疗8天。因疗效不佳,继续发热,而于2009年6月8日行右下肺切除术。术后病理:符合“肺脓肿”。便继续给予抗感染等治疗。由于症状逐渐减轻,切口愈合,患者于术后15天(2009年6月23日)出院,进行院外随诊。

 

出院后13天(即术后28天,2009年7月6日)例行到医院复查,拍胸CT提示:右下肺术后改变,左下肺病灶增大,边缘模糊(图4)。出院一月后(即术后45天,2009年7月23日)患者病情复发,再次出现高热,测体温39.5℃,伴畏寒、咳嗽、咳脓痰,第二次入该院就医,术后48天(2009年7月26日)胸部CT提示:右肺术后改变,左下肺病灶明显扩大,且见小空洞形成,边缘稍有渗出(图5)。

因为抗感染治疗无效,家属不同意再次手术,而于2009年7月29日转入另一三甲医院就医。

 

讨论:诊断、治疗的合理性?

   你是如何考虑这一病例的诊断问题?

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发表于 2012-11-18 20:41 |显示全部楼层
[BR]非典型分枝杆菌?肺寄生虫病?
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发表于 2012-11-19 14:55 |显示全部楼层
 

病例摘要(第三部分——另一三甲医院诊疗经过)

(第一次补充素材)

 

另一三甲医院诊疗经过

除发热、咳嗽、咳脓痰加重外,患者鼻音重,曾有过鼻血。查体:上颌窦区稍有压痛。入院后作如下检查:

血常规检查:白细胞总数升高,以中性为主;

尿常规检查:尿蛋白(+),红细胞10/HP;

血 沉:增快 ;

C R P:升高;

骨髓和血液培养:无致病菌生长 ;

心脏及腹部B超:未见异常。

(第二次补充素材)

鼻窦CT提示:全组副鼻窦内及鼻内可见软组织影充填(图6)。

鼻腔内窥镜 :双侧鼻腔粘膜肿胀溃烂,有大量坏死性伪膜及脓痂(图7)

CT引导下经皮肺穿刺病理:(左下肺)变性坏死伴机化,符合脓肿(图8);组织厌氧菌、真菌、细菌、抗酸杆菌培养均阴性。

 

鼻粘膜病理检查:上皮样单核细胞呈结节状分布,可见多核巨细胞,局部少许坏死和血管炎性改变(图9)。

 

讨论:

1.目前的诊断是什么?诊断依据有哪些?

2.该如何治疗?

[此贴子已经被作者于2012-11-19 14:56:43编辑过]

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发表于 2012-11-19 16:25 |显示全部楼层
长见识了,谢谢吴教授! NPV(韦格纳肉芽肿),依据:鼻部炎症;胸部影像学;尿常规;组织活检情况 治疗:糖皮质激素+免疫抑制剂
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发表于 2012-11-19 18:51 |显示全部楼层
韦格纳肉芽肿表现为双肺单发块影,应该也不典型。提示下呼吸道疾病也应注意鼻腔等上呼吸道情况,常规抗感染无效要注意结缔组织病、血液病等可能。治疗上:糖皮质激素+CTX。学习了,谢谢各位专家。
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发表于 2012-11-20 00:04 |显示全部楼层
在积极抗感染下,该病例的系列肺部影像仍然表现为持续进展,在病初就体现为双肺受累,行手术后有几种疾病是可以基本不作考虑的:结核、肿瘤、寄生虫病、真菌感染、肺隔离症,一般细菌感染是难以解释病情变化的。仔细回顾后以及随着疾病发展就应当考虑全身系统性疾病并做相应的检查。只有在明确诊断后,下一步治疗就好办许多(还不好说治疗中又存在新问题)
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发表于 2012-11-20 21:52 |显示全部楼层
学习了。
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发表于 2012-11-21 13:57 |显示全部楼层
在论坛里学习了很多肺部非感染性疾病,本病例开始前就有考虑非感染性疾病,但我们二级医院水平实在是有限,今日受益匪浅。
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发表于 2012-11-21 20:23 |显示全部楼层

与fangyinggen大夫讨论

你的分析有一定道理。该病例的前期治疗(包括手术治疗)是在外院进行的,是否作过手术标本的病原学检查不得而知,但作为一个能进行如此手术治疗的三甲医院推测应该就标本作过病原学检测,他们选用抗生素可能有其依据。至于效果不佳,你考虑有无绿脓、军团菌或C-MRSA感染,对此谈谈我个人的一些观点,供参考。你所的这些细菌感染都各有特点,如绿脓杆菌感染,病原体系条件致病菌,致病力弱,肺内常有结构性病变或其它条件;军团菌感染肺内病灶多呈实质浸润性,少数可呈肺间质样改变,严重时可呈肺实变,肺脓肿少见,除非机体抵抗力显著降低。此外,该病多伴肺外如消化系和神经系表现。C-MRSA感染可形成肺脓肿,但病灶常变化快,周围有明显的炎性浸润而非边界较清晰的肿块样病灶。该患者病灶分布于两肺,如果是C-MRSA感染,则应多考虑为血源性,在肺外尤其是皮肤、软组织可发现原发感染灶,该病例没有这方面的交代。
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发表于 2012-11-21 20:32 |显示全部楼层

与18984115160大夫讨论

你的诊断思路我很赞成,对一个肺部病灶,感染所致的可能性会随着时间的延长而减小。该病例长达数月,抗感染治疗无效,且术后复发,应该对非感染性病变早有考虑。病历讨论结束前我们谈了一些诊治疗体会,希望对你的日后临床有点滴帮助。
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