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发热、活动后气促20天,咳嗽3天,双肺渗出性病变(2012年第十期)

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发表于 2012-12-4 09:36 |显示全部楼层
发热、活动后气促20天,咳嗽3天,双肺渗出性病变 病例编号:2012 10 本期坛主: 海南省人民医院呼吸科 黄奕江教授 病例提供:海南省人民医院呼吸科 黄奕江教授 病例摘要(第一部分) 病情简介: 基本情况:男性,73岁,东北人,已退休,长期居住于海口。 主诉:因“发热、活动后气促20天,咳嗽3天”于2011年10月11日就诊于海南省人民医院呼吸内科。 现病史:该患者2011年9月23日(入院前20天)出现发热,体温最高达39℃,次日在社区医院查胸片,报告为双肺渗出性病变,至我省某三甲医院住院治疗,诊断为社区获得性肺炎,先后给予哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星、头孢曲松、头孢替安、亚胺培南等抗感染治疗,症状无好转,仍高热(热型不规则),以午后发热为主,伴盗汗及活动耐量进行性下降,无咯血,无腹泻,无四肢抽搐等症状。9月29日查胸部CT提示“双肺渗出性病变,倾向肺结核” (图1),于30日转入传染科,四联抗结核治疗10天仍发热,复查双肺CT提示双肺渗出增加( 2011年10月8日,图2)。3天前出现咳嗽, 气促无好转,且进行性加重,平静状态下亦觉气促,无咳痰,无胸痛、心悸,无夜间阵发性呼吸困难,为进一步治疗转入我科。 (图1: 9-29 双肺渗出性病变,右上肺明显)

既往有2型糖尿病病史数年,自诉血糖控制可;“小脑萎缩”病史1年。嗜烟史,80包年。 入院查体:体温37.7℃ 脉搏90次/分 呼吸20次/分 血压140/80mmHg,神清,浅表淋巴结未触及肿大,桶状胸,肋间隙增宽,双侧肺呼吸音粗,双肺闻及大量湿性罗音。心率90次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未触及,肝区及双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。右下肢浅表静脉曲张,双下肢无水肿。 (图2: 10-8 双肺渗出性病变较治疗前增多) 辅助检查:(2011年10月11日) 1) 血常规:WBC 8.8×109/L,N 70%,E 2.3%,Hb 119g/L,PLT 313×109/L。

2) DIC全套:PT 15.2 秒,INR 1.3,APTT 38秒,FIB 7.84 g/L,TT 16.6秒,D-二聚体 3.67 μg/ml,FDP 阳性, 3P试验 阴性。

3) 血生化:谷草转氨酶(AST) 27 U/L,乳酸脱氢酶(LDH) 202 U/L,碱性磷酸酶(ALP) 147 U/L,磷酸肌酸激酶(CK)21 U/L,血钾 4.13 mmol/L,血钠126 mmol/L,血氯93.8mmol/L,血糖 10.74 mmol/L。 4) 血气分析:PaO2 53mmHg,PaCO2 30mmHg,PH 7.34,SaO2 87.0%,BE 9.1(末吸氧)。 5) 肌钙蛋白T 及N未端前脑钠肽正常。 6) 床边心电图正常。 【讨论一】 1) 该患者应诊断是什么? 2) 应与那些疾病相鉴别? 3) 如何治疗?

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发表于 2012-12-4 11:47 |显示全部楼层
患者有糖尿病史 发病病史短,有发热、咳嗽等中毒症状,胸部CT示双肺渗出影,低钠血症 常规抗细菌、抗结核治疗无效 考虑: 肺炎(病原体考虑:军团菌或真菌) 建议:查G试验、GM试验、军团菌抗体 鉴别: 1.肺结核:类科赫反应可出现抗痨后肺内渗出影增多、症状加重,继续抗痨治疗2周 2.淋巴瘤   济宁医学院附属医院 呼吸内一科 李钊
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发表于 2012-12-4 22:50 |显示全部楼层
考虑:真菌性肺炎。 建议:痰培养
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发表于 2012-12-5 07:50 |显示全部楼层

cop:经胸腔镜肺活检或小切口肺活检

鉴别:1.肺结核:抗结核治疗10天,病情仍在加重,表明结核可能较小,痰菌、TSPOT等检查

         2.真菌感染:影像学表现不支持,进一步检查

         3.血管炎:ANCA系列检查

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发表于 2012-12-5 16:59 |显示全部楼层
1、真菌感染,查G试验、GM试验,痰培养、涂片。2、MRSA感染可能,双肺多发阴影,抗生素未覆盖MRSA,要考虑血源性感染可能。3、结缔组织病,查ANCA等。4、军团菌肺炎常伴肺外症状,患者未见描述肺外症状,且用过左氧氧沙星,不太支持。5、血液病如淋巴瘤、多发性骨髓瘤等目前证据不足,也可考虑骨穿检查。纤支镜及经皮肺穿刺都应考虑检查。
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发表于 2012-12-5 22:15 |显示全部楼层
考虑真菌性或病毒性肺炎,结核不能除外(鉴别非典型结核分枝杆菌感染),注意与肺部恶性病、脂膜炎鉴别,在继续抗结核治疗下,考虑试用抗真菌、病毒治疗。积极做病原学检查,早作纤维支气管镜检查。
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发表于 2013-2-7 17:23 |显示全部楼层
考虑真菌感染,建议查G实验或GM实验
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发表于 2013-2-20 10:23 |显示全部楼层
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