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发热咳嗽咳痰半月,呼吸困难1周(2013年第二期,更新第四部分,最新)

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发表于 2013-4-8 14:43 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2013-5-24 17:07 编辑

发热咳嗽咳痰半月,呼吸困难1周

   病例编号:2013 02
   本期坛主:  温州医学院附属第二医院呼吸内科   戴元荣 教授
   病例提供:  温州医学院附属第二医院呼吸内科   戴元荣 教授

  病例摘要(第一部分)

   病例基本资料
   一般资料:患者,女,66岁
   主诉:因“发热咳嗽咳痰半月,加重伴呼吸困难7天”于2011年8月27日入院。
     现病史:患者半月前受凉后出现阵发性咳嗽,咳黄白粘痰,无脓臭味,伴发热,
最高体温39℃, 无胸闷、气促,无咯血,无胸痛,于当地诊所就诊,考虑“上呼吸道感染”,予输液等对症治疗无明显好转。7天前咳嗽咳痰加重,痰量增多,伴胸闷、呼吸困难。即于当地医院就诊,查胸部CT:两肺感染,予对症处理后当天转来我院急诊,查血气分析:PH 7.43,二氧化碳分压 29.5mmHg,氧分压 57.7mmHg,实际碱剩余 -3.4mmol/L,二氧化碳总量 17.3mmol/L,氧饱和度 89.9%,肺泡动脉氧分压差 257mmHg,急诊拟“重症肺炎,急性呼吸窘迫综合征”收住ICU。
既往有癫痫病史20余年,不规则服用丙戊酸钠缓释片,曾多次出现失神发作,否认“肺结核、肝炎、高血压、糖尿病”史。

入院查体:T37℃,BP149/87mmHg,HR107次/分,R 26次/分,SPO2 85%(吸氧3L/min)。神志清,较烦躁,口唇发绀。颈静脉无怒张,肝颈反流征(-),浅表淋巴结未及肿大。两肺呼吸音粗,可及中小湿性啰音,以左侧为主。心率107次/分,律齐,未及病理性杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢不肿。血常规(8.27):白细胞计数 10.4×10^9/L,红细胞计数4.26×10^12/L,血红蛋白 136g/L,血小板计数 226×10^9/L,中性粒细胞相对值 0.919。血生化(8.27):谷丙转氨酶 26IU/L,谷草转氨酶 114IU/L,急诊总胆红素 12.7μmol/L,急诊葡萄糖 6.84mmol/L,急诊肌酸激酶 120IU/L,急诊乳酸脱氢酶 1449IU/L,急诊钙 1.89mmol/L,急诊钾 3.8mmol/L,急诊钠 135mmol/L,胸部CT示:两肺广泛斑片状密度增高影,边缘模糊,密度不均,左上肺实变最明显,其内可见含气支气管征。(图1)


                           图1  入院时两肺斑片影,左肺实变明显,可见含气支气管征

   初步诊断:1.重症肺炎;2.急性呼吸窘迫综合症;3 癫痫

诊疗经过:入院后予以哌拉西林/他唑巴坦针4.5 ivgtt q8h、阿奇霉素针0.5 ivgtt qd抗感染、甲泼尼龙针40mg ivgtt qd抗炎,氨溴索针化痰,无创呼吸机支持治疗,于8.31病情稍稳定后转入我科。入科时体温38℃,伴咳嗽,咳白色粘痰,呼吸较促,饱和度波动于85%至92%,继续予以哌拉西林/他唑巴坦针及阿奇霉素针抗感染。入科后查真菌G试验 392.100pg/ml,痰培养结果检出白假丝酵母菌,C反应蛋白144mg/L,D-D二聚体 8.55μg/ml,血CEA 正常范围,PPD 10*10mm,两次痰找抗酸杆菌:阴性,心脏B超:左室舒张功能改变,心电图:窦性心律,ST段改变。患者体温波动于37.8至38.5℃,饱和度波动于85%至92%;9.4 停哌拉西林/他唑巴坦针,改为美罗培南针(1.0givgtt q8h)、伏立康唑针(200mg ivgtt bid,首日加倍)抗感染治疗,氨溴索针化痰,丙戊酸钠缓释片抗癫痫治疗;患者仍有发热,体温较前无明显下降趋势,活动后气促明显,咳嗽剧烈,血氧饱和度波动于85%至90%。



问题:诊断考虑什么?下一步检查?

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发表于 2013-4-8 19:30 |显示全部楼层
占个沙发!患者急性起病,双肺多发斑片状阴影加左上肺实变,抗炎治疗效果差,患者有癫痫病史,首先诊断:肺炎,肺结核待排。患者虽然起病较急,但是患者长期口服抗癫痫药物,抵抗力可能较差,不排除合并肺结核干酪样肺炎,建议:反复查痰,PPD实验和结核抗体检查,血沉等。
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发表于 2013-4-8 19:44 |显示全部楼层
1.重症肺炎;2.急性呼吸窘迫综合症;3、呼吸性碱中毒4、低钙血症 5、癫痫 查肝肾功及心肌酶谱
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发表于 2013-4-9 10:08 |显示全部楼层
初步考虑为:1、肺炎(细菌性?真菌性?)2、肺结核? 建议:1、糖耐量实验及糖化血红蛋白检测,糖尿病是否存在。 2、痰结核菌检测(涂片、快培)及结核感染T细胞检测。 3、必要时经皮肺穿刺活检。
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发表于 2013-4-9 21:34 |显示全部楼层
诊断一、重症肺炎;二、急性呼吸窘综合征; 三、癫痫
下一步:肺泡灌洗细菌培养及药敏试验,
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发表于 2013-4-11 01:13 |显示全部楼层
考虑:军团菌肺炎?
查:血清军团菌特异性抗体、心肌酶、心电图
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发表于 2013-4-16 19:37 |显示全部楼层
楼主需要更新结果了吧
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发表于 2013-4-22 13:57 |显示全部楼层

RE: 发热咳嗽咳痰半月,呼吸困难1周(2013年第二期,更新第二部分,最新)

本帖最后由 wjh 于 2013-5-15 10:09 编辑

病例摘要(第二部分)


   进一步检查结果及治疗
   2011.9.6行支气管镜提示炎症性改变;支气管镜刷检找到抗酸杆菌(1+);诊断:双肺继发性肺结核,涂(+),初治。9.7停用原抗生素,考虑到异烟肼可能诱发癫痫发作,故予利福平、吡嗪酰胺片、乙胺丁醇片及左氧氟沙星针四联抗结核治疗,1周后患者咳嗽较前好转,体温下降至正常;但患者仍有气促,血氧饱和度波动于85%至92%。复查血常规及CRP均正常范围。患者感染症状控制,活动后气促及低氧血症无明显改善。


   问题:诊断考虑什么?下一步检查?

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发表于 2013-4-22 15:13 |显示全部楼层
急性呼吸窘综合征,需要排除结核的合并症,如:支气管结核、胸腔积液致肺膨胀不全;复查胸部CT
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发表于 2013-4-22 16:32 |显示全部楼层
貌似左氧也会引发癫痫啊,排除肿瘤,及胸膜病变,复查CT,及肿瘤标记物
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