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肺内多发实变1例(2013年第三期,更新第五部分,最新)

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发表于 2013-6-3 14:49 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2013-7-26 14:20 编辑

                                                 肺内多发实变1例

病例编号:2013 03
本期坛主:  青岛市市立医院东院呼吸科   唐华平  主任医师
病例提供:  青岛市市立医院东院呼吸科   唐华平  主任医师


病例摘要(第一部分)

   基本资料:朱XX,男,76岁,退休工人。2011年6月15日入院
   主   诉:查体发现肺占位2周,胸闷5天。
   现病史:2周前查体时发现肺占位,无咳嗽、咳痰。 院外“阿奇霉素+头孢菌素(具体种类不详)”静脉治疗10天,渐感胸闷,但不影响日常生活。
   既往史:高血压病史5年,服用拜新同;糖尿病史2年,服用二甲双胍,控制理想。
   查体:T36.8℃,P70次/分,R18次/分,BP116/64mmHg
老年男性,步入病房,神志清,口唇无紫绀;呼吸平稳,左下肺呼吸音略低,未及干湿性啰音;心律齐,未及杂音;腹部体检未见异常;双下肢轻度水肿。
   辅助检查
   ►    血常规:WBC 9.1 X 109/L,N72.4%  HGB 121g/L
   ►    尿常规:尿蛋白(+)
   ►    生   化:白蛋白34.2g/L,余正常
   ►    ESR16mm/h CRP:13.6mg/L
   ►    肺癌三项:NSE、CEA、CYFRA211均正常
    胸部CT:5月31日:发现肺占位



6月16日:入院CT




   问题:
初步诊断?需要如何安排后续检查和治疗?

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发表于 2013-6-3 16:35 |显示全部楼层
胸部CT检查示:右肺上叶前段及左肺尖呈不规则的阴影,右肺上叶后端见一结节影,两侧胸腔积液征改变;
进一步检查:TBLB及胸水相关检查
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发表于 2013-6-3 22:28 |显示全部楼层
本帖最后由 szmengjie 于 2013-6-4 04:16 编辑

患者病历特点:1 老年男性,急性发病。 2 因“查体发现肺占位2周,胸闷5天”入院。3既往有高血压、糖尿病。4查体:左下肺呼吸音略低。双下肢轻度水肿。5 辅查:尿蛋白阳性,白蛋白稍低,CRP增高。胸部CT:在2周时间内出现肺部结节增多,由5月31日双上肺结节变大。且右侧下肺上叶前段靠近背段处,可先直径约2cm*2cm的结节,出现双侧胸水。两次胸部CT提示主动脉硬化。诊断考虑:“1、肺部多发结节查因   2、高血压 心功能III级  3、糖尿病  4 冠心病待排”。
肺部多发结节性质分两大类:1 感染:细菌、真菌、肺结核。2 肺感染性疾病:结节病、韦伯氏肉芽肿?
下一步需要开展的项目包括:
1 血培养
2 纤支镜检查:(1)观察气道变化,如有阳性发现,行活检。(2)纤支镜取痰做涂片找细菌、真菌和抗酸杆菌、纤支镜取痰做细菌培养、真菌培养+分枝杆菌培养。(3)肺泡灌洗。灌洗液也可行相应的微生物学检查,同前(2)。
3 胸片增强CT
4 纤支镜结果阴性,则考虑经皮肺穿刺活检。
5 纤支镜和经皮肺穿刺检查皆阴性,则考虑胸外科胸腔镜检查明确诊断。
6 心脏彩超:了解心脏运动情况、射血分数、室壁运动情况。
7 腹部B超:了解肝胆脾肾输尿管膀胱、前列腺情况。
8 胸水B超:定位,行胸穿,宋胸水常规、胸水生化。
9 动态观察血常规炎性指标:WBC、GR%、降钙素原(PCT)、CRP、血沉、G试验。结核抗体+肺炎支原体抗体、PPD、外周血和胸水的结核免疫三项检查。
10 风湿免疫学检查、甲状腺功能(除外甲减)、中性粒细胞抗体。
治疗上可先与抗炎祛痰支持对症治疗。因为已经用过阿奇霉素+头孢霉素效果不佳。不知使用哪一代头孢,可按照经验性用药,改用呼吸喹诺酮类(左氧氟沙星或莫西沙星)+三代头孢/酶抑制剂(头孢哌酮钠舒巴坦)正规治疗3-7天,若效不佳,根据辅助检查结果,酌情考虑是感染性疾病,还是非感染性疾病。再给予相应治疗。
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发表于 2013-6-4 00:33 |显示全部楼层
非感性性疾病?
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发表于 2013-6-4 04:18 |显示全部楼层
不好意思,我前面的帖子有几个错别字。利用编辑功能,进行修改,保存了,但显示出编辑后的帖子和前面的一样,还是错别字,不知为何?
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发表于 2013-6-4 10:28 |显示全部楼层
尿蛋白阳性是糖尿病肾病还是与本病有关?
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发表于 2013-6-12 19:38 |显示全部楼层
最简便快捷的检查是抽取胸液,渗出液、漏出液?能否有对诊断帮助的指标
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发表于 2013-6-15 23:50 |显示全部楼层
本帖最后由 dongzhaoxing 于 2013-6-15 23:53 编辑

1.患者5月31日胸部CT与6月16日的比较,变化较大,出现了右上结节,理论上排出肿瘤的可能。
2.患者虽然尿蛋白(+),但没有红细胞和肾功能的损伤,可能与糖尿病有关,安全起见,还是检查一下ANCA吧,明确是否WG或MPA。
3.对于短期内影像学变化的肿块,必须排出COP和隐球菌感染的可能,关键还是活检。
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发表于 2013-6-15 23:55 |显示全部楼层
当然要明确原发肺部的淋巴瘤的可能性,关键还是活检。
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发表于 2013-6-18 19:55 |显示全部楼层
结节病也要考虑,纤支镜、胸水检查、ACE、ANCA等检查,PCT检查有助鉴别细菌感染或非细菌感染性疾病,真菌感染、淋巴瘤、COP、WG等都要考虑。
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