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肺内多发实变1例(2013年第三期,更新第五部分,最新)

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发表于 2013-6-19 13:49 |显示全部楼层

RE: 肺内多发实变1例(2013年第三期,更新第二部分,最新)

本帖最后由 wjh 于 2013-6-19 13:50 编辑

病例摘要(第二部分)

初步诊断:
1、双肺占位
       左肺癌并右肺转移?肺结核?结节病?肺炎?
2、高血压病(2级,高危)
3、糖尿病(2型)
初步治疗:
    头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星抗感染治疗
    化痰抗炎治疗
    对症治疗
后续检查
    痰检查: 细菌培养为咽部正常菌和白色念珠菌生长,痰找抗酸杆菌:均阴性(多次)痰找病理细胞:均阴性(多次)
支气管镜检查:左肺上叶管口不完全阻塞,质脆,易出血;右肺上叶前段管口外压性狭窄。BALF未找到恶性瘤细胞、抗酸杆菌,无细菌生长。病理:肉芽肿性炎



但是治疗后,病情进行性加重:胸闷加重,并出现气促、呼吸困难。

   问题:目前诊断?需要如何安排后续检查和治疗?

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发表于 2013-6-19 15:31 |显示全部楼层
考虑双肺的结节影活检最好.
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发表于 2013-6-19 15:33 |显示全部楼层
总感觉双肺的结节影是在纵膈?
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发表于 2013-6-19 19:37 |显示全部楼层
患者有糖尿病史,双肺上叶实变并双侧胸腔积液,血CRP升高,患者白细胞不高,虽然多次查痰抗酸抗菌均阴性,但是病理示肉芽肿性炎症,因此不排除活动性肺结核的可能,对于合并糖尿病的病人来讲肺结核的形态是多种多样的,PPD实验也意义不大。
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发表于 2013-6-23 04:40 |显示全部楼层
传说中的肺真菌病?
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发表于 2013-6-25 15:01 |显示全部楼层
考虑感染性疾病,一般细菌感染基本不考虑,肺结核与隐球菌病都有可能,个人感觉肺结核可能性更大一些。
非感染性疾病来说肺癌不考虑,淋巴瘤多有发热,该病人也不符合。
结节病与WG均不甚符合,COP不太会出现管腔闭塞,所以也不太符合。
目前建议查胸腔积液有关指标以及G试验、GM试验,ANCA、抗核抗体。另外内科胸腔镜应该比较有帮助。
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发表于 2013-6-27 21:54 |显示全部楼层
1.首先完善一下病史采集:病情变化的过程中有无发热、咯血、喘息以及一些全身非特异性的症状;一般情况怎么样;有无传染病及特殊环境、特殊物质接触史;
2.上传纵隔窗位影像;
3.结合目前资料,考虑两个方面,一是感染性疾病:抗感染治疗后效果不佳,出现多部位的病灶及胸水,重点排除真菌、结核,完善G试验、GM试验、T-spot及纤维支气管镜下灌洗找真菌、结核杆菌依据,当然也不排除合并有细菌感染而抗生素使用未覆盖病原菌,完善PCT及灌洗液培养、革兰染色;二是非感染性疾病,短期内肺内出现多部位病灶,不太支持肿瘤,重点排查结缔组织疾病(WG、血管炎性疾病),完善自身抗体系列、ANCA;最主要的是取得病理学依据,建议行CT引导下经皮肺组织穿刺活检,(感觉从影像学上看气管镜下不一定能看到)。
4.从胸水里找依据;查找一下尿蛋白的原因,是高血压性肾病?糖尿病肾病?还是肾脏其他疾患?
5.目前治疗暂调整抗生素,补充蛋白、降尿蛋白、营养支持等对症处理,如胸水量大,行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术;待病理结果回报后再进一步调整方案。
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发表于 2013-6-27 22:09 |显示全部楼层
看来还是眼见为实,气管镜下看到狭窄了,此时可以活检的!!!吸取经验教训!!!
根据病理结果,而且有糖尿病的基础,短时间内肺部进展明显,诊断倾向于真菌感染的可能性大些了,还是需要完善G试验、GM试验、T-spot提供更多依据啊。
另外请教各位一个弱智的问题:病史提供该患者无咳嗽、咳痰,那么给予化痰治疗后痰多么?痰里找结核杆菌及病理细胞的阳性率高吗?谢谢!
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发表于 2013-7-1 16:22 |显示全部楼层

RE: 肺内多发实变1例(2013年第三期,更新第三部分,最新)

病例摘要(第三部分)
完善检查:6.28 CT引导下经皮肺穿刺活检术



   穿刺后,病人情况进一步恶化,双肺湿罗音增多,SpO2进行性下降。6.30检查:
►    血气分析:PH7.47 PaCO2 36mmHg PaO2 33mmHg
►    血常规:WBC8.09X109/L,N89.64%,HGB95g/L
►    尿常规:蛋白(+),潜血(+)
►    肝肾功:白蛋白21.3g/L,余正常
►    PCT :0.31pg/ml(0-0.25)
►    血沉:95mm/H    PPD试验:阴性
►    ANA谱:阴性;ANCA :阳性
►    免疫球蛋白:IgA:4.18g/L  (0.7-4);IgM:0.35g/L (0.4-2.3);IgE:500IU/ml (0-100)
► 痰涂片(7-1):找到霉菌孢子;痰培养(7-1):白色念珠菌
胸片呈大片实变






问题:目前诊断?需要如何安排后续检查和治疗?

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zhouyizmc02  建议作经皮肺穿刺活检  发表于 2013-9-21 14:41
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发表于 2013-7-3 17:02 |显示全部楼层
诊断:COP、1型呼喊衰竭、ANCA相关性血管炎?肺部感染(真菌)?治疗:机械通气(无创必要时有创)、糖皮质激素(甲强龙40mg/日)、纠正低蛋白、控制血糖、防治继发感染。可补充鼻咽部CT检查。
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