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胸闷,咳嗽、咳痰1月余(2013年第四期,更新第四部分专家点评,最新)

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发表于 2013-8-2 11:03 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2013-9-16 12:02 编辑

   病例编号:2013 04
  本期坛主:山东大学齐鲁医院呼吸科        董  亮 教授
           
山东滨州医学院附属医院呼吸科   张晓荣 副教授

   病例提供:山东大学齐鲁医院呼吸科       董  亮 教授
            山东滨州医学院附属医院呼吸科  张晓荣 副教授


病例摘要(第一部分

   一般资料:者,马XX,男,42岁,农民
   主诉:  胸闷,咳嗽、咳痰1月余
   现病史:患者于1月余前 “感冒” 后出现胸闷,伴咳嗽、咳白色痰,量多,粘稠不易咳出。活动后胸闷明显加重,无喘息。心悸,无胸痛、发热、畏寒等。无盗汗、乏力。无头痛、恶心、呕吐。无咯血。曾在当地诊所间断输液治疗19天(自述输注青霉素,具体用药剂量不详),效果欠佳,仍有胸闷不适,遂来院就诊。门诊胸部CT示:双肺间质性改变,纵隔、双侧腋窝多发肿大淋巴结。以“胸闷原因待诊 ,间质性肺炎”于2013-02-23收入我科。患者自发病以来饮食正常,体重未见明显增减,大小便未见明显异常。
   既往史:患者“皮肤病”史2年余,曾在多家医院就诊,具体诊断不详,间断服用多种药物,具体用药情况不详。自述近3个月在当地口服中药治疗。8年前因外伤致右侧股骨干骨折行手术治疗。
   个人史:患者在个体炼铝厂当锅炉工5年,自述防护差,有粉尘吸入。近2年因“皮肤病”长期就诊,未再工作。无动物、植物养殖史,无吸烟饮酒史。
   婚育史:未婚育。
   家族史:无家族遗传病史及类似疾病史。
   入院查体:T 37.9 ℃, P 108 次/分, R 27 次/分, BP 114/58 mmHg   
中年男性,发育正常,营养一般,神志清,精神可,喘憋貌。面部、躯干及四肢可见多发红斑样皮损,部分呈结节样改变(附图)。颈部及腋窝可触及多发肿大淋巴结,活动度可。头颅形态正常,眼耳鼻查体未见明显异常;口唇轻度紫绀,伸舌居中,咽部充血,扁桃体不大。颈部活动自如,颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张。胸廓对称,肋间隙无增宽,双侧触觉语颤减低,双下肺呼吸音低,双下肺可闻及vercol啰音,未闻及胸膜摩擦音。心率108次/分,律齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹部查体未见明显异常。右下肢可见一长约10cm手术瘢痕,行走右侧肢体跛行明显。病理征阴性。
   辅助检查:
    血常规: 血沉 105mm/h,白细胞 13.83×109/L,中性粒细胞绝对值 9.61×109/L,中性粒细胞百分比 69.5%。
   血气分析:(未吸氧):PH 7.51, PaCO2 31mmHg,PaO2 50mmHg,SpO2 89%。
  肺功能:VC MAX      2.27L(66.1%)
                FEV1        1.91L(72.8%)
               FEV1/FVC   95.72%
               TLC-SB      51.8%
              DLCO-SB    63.3%
   肺CT:

    图1:入院CT:双肺多发的点片状阴影,伴有纵膈淋巴结肿大


                                                  图2:皮肤图片: 皮肤红斑、结节并脱屑


   问题:1. 初步诊断如何考虑?
       2. 需进一步完善哪些检查以协助诊断?

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发表于 2013-8-2 17:08 |显示全部楼层
行支气管灌洗,查HIV
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发表于 2013-8-2 22:35 |显示全部楼层
同意2楼观点
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发表于 2013-8-3 10:52 |显示全部楼层
本帖最后由 weillis 于 2013-8-10 08:52 编辑

对于该病有如下考虑:
肺CT特点为上肺沿支气管分布的多发性渗出,有皮疹,血气与肺功能符合间质性肺病,考虑可能的诊断:
1;系统性疾病相关性肺病,如皮肌炎、系统性硬化等,需要做免疫相关抗体检查
2:皮肤病相关性肺病,需要做皮肤活检
3:治疗皮肤病药物导致药物相关性肺病,如继发性OP,需要做肺活检
4:肉芽肿性疾病,如结节病或魏格纳肉芽肿,需要ANCA及肺活检
5: 其他如结核病与真菌感染

另外,间质性肺病的诊断时需要CT的影像包含上、中、下三个肺野,斑竹提供的三个单纯层面是要考验大家对CT诊断的预测性。
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发表于 2013-8-4 11:40 |显示全部楼层
同意结节病
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发表于 2013-8-4 21:23 |显示全部楼层
两肺弥漫性病变,限制性通气功能障碍伴弥散功能减低,低氧血症伴呼吸性碱中毒,提示为间质性肺炎,且发热、皮疹,诊断首先考虑CTD-ILD。主要鉴别:结节病、尘肺、过敏性肺炎,此外,42岁未婚男性,需注意HIV可能,根据病史也不排除合并特殊病原体感染。
进一步检查:抗核抗体、ANCA、ASO、RF、SACE、IgE、HIV、尿常规、肿瘤标志物。气管镜检查并肺泡灌洗,作细胞分类计数、CD4/CD8、真菌培养、细菌培养、找抗酸杆菌、找肺孢子菌。皮肤活检、浅表淋巴结活检。
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发表于 2013-8-6 15:53 |显示全部楼层
支持weillis老师的观点
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发表于 2013-8-9 16:06 |显示全部楼层
间质性肺炎可确诊,但病因不明。损并间质性肺炎,要考虑CTD-ILD,可查HLA-B27、JO-1等。肉芽肿性DPLD,如结节病、肉芽肿病并多血管炎,查ACE、ANCA。大量吸入粉尘,注意继发性PAP可能,行BALF检查。皮肤病长期就诊,要考虑有长期服用皮质激素、免疫抑制可能,注意结核、真菌感染等机会感染。皮肤活检可提供诊断依据。
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发表于 2013-8-10 12:06 |显示全部楼层
考虑系统性疾病肺侵润可能,主要考虑风湿病、结节病、血管炎等,进行ANCA系列、ENA系列及SACE、皮肤病变病理等检查,需注意COP鉴别,职业性如铝尘肺依据不足,如无禁忌症,可肺活检。
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发表于 2013-8-10 23:54 |显示全部楼层
考虑系统性疾病肺部侵润,不排除肺间质纤维化,病理检查及纤支镜检查以及相关抗体检查协助诊断!
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