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间断咯血1月余(2013年第五期,更新第三部分,最新)

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发表于 2013-9-29 14:22 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2013-10-28 10:59 编辑

病例编号:2013 05

本期坛主: 卫生部北京医院呼吸内科   柯会星 教授
病例提供:  卫生部北京医院呼吸内科   柯会星 教授

                                           病例摘要(第一部分)

   一般资料:患者拓某,女,62岁
   主诉:因“间断咯血1月余”收入院
   现病史:患者1月余前无明显诱因感咽喉部不适,咳嗽后咯出暗红色血痰,量约1ml。此后每日均有咯血,均为咽喉部不适后咯出少量暗红色血痰,每次量0.2-1ml不等,每日3-5口,无胸痛、黑曚、晕厥,无发热、盗汗,无气短、呼吸困难、喘息,无消瘦、乏力。半月前就诊于当地医院,行喉镜检查未见异常,查凝血相及D二聚体正常,动脉血气分析提示I型呼吸衰竭,胸部CT提示双下肺磨玻璃影、右侧胸膜肥厚,超声心动图提示左房增大、左室舒张功能减低,给予止血、抗感染等治疗后,患者咯血量明显减少,但每日仍有咯血。现为进一步诊治入院。病程中,患者精神可,食欲饮食可,睡眠可,二便正常,体重无明显变化。
   既往史:否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、精神疾病史,曾因头痛于当地诊断为“脑血管痉挛”(具体不详),给予对症治疗后好转;曾因甲亢行甲状腺手术(术式不详),曾行输卵管结扎术,否认外伤、输血史,否认食物、药物过敏史.。
生于内蒙临河市,久居当地,无疫区、疫情、疫水接触史,无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,无吸烟、饮酒史。
月经史:月经初潮14岁,每次持续3-5天/周期30天,绝经年龄48岁。 婚育史、家族史无特殊。
   体格检查:T 36.8℃,P 78次/分,R 19次/分,Bp 134/74mmHg。神清,精神可,浅表淋巴结未触及肿大,胸廓外形、呼吸运动正常,双侧语颤正常,叩诊清音,双下肺可闻及散在细湿啰音;心界不大,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及。双下肢不肿。
   辅助检查:
   未吸氧动脉血气分析:PH 7.399,PCO2 37.4mmHg,PO2 60.2mmHg,SO2 92%,BE-1.9mmol/L
血常规:WBC 6.45×10^9/L,Neut% 60.7%,EOS% 2.3%,HGB 97g/L↓,PLT 250×10^9/L,MCV 88.5fL,MCH 28.7pg,MCHC 324g/L,RET% 2.25%↑
尿常规、便常规未见异常
   凝血相:D-二聚体定量5733ng/ml↑、血浆纤维蛋白原定量1.29g/L↓,余无异常
   血生化:谷草转氨酶35U/L↑、血清乳酸脱氢酶284U/L↑、总胆固醇5.88mmol/L↑、甘油三酯2.32mmol/L↑、低密度脂蛋白胆固醇3.41mmol/L↑,余无异常ESR 5mm/hr,CRP 0.12mg/dl。乙肝表面抗原、感染三项阴性。

   问题:
   1、 初步诊断是什么?
   2、 为明确诊断还应完善哪些检查?
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发表于 2013-9-29 16:47 |显示全部楼层
患者病史特点:咯血、贫血、低氧血症、间质性肺部病变、尿常规正常
考虑:弥漫性肺泡出血综合征?(如:NGV 、MPA、LYG、结缔组织病)
检查:有无皮疹、关节炎、肌肉疼痛、鼻塞、鼻窦区压痛、口腔黏膜
         肾功能、RF、抗O、ANA、ANCA、ABMA等
         肺功能检测
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发表于 2013-9-29 22:19 |显示全部楼层
查肺血管CTA了解是否存在肺栓塞
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发表于 2013-10-1 13:19 |显示全部楼层
肺栓塞可能,主要是:低氧血症,D二聚体支持,需要做高分辨螺旋CT明确。
双肺间质性肺炎  肺结核,肺癌鉴别
建议上传胸部CT片
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发表于 2013-10-1 13:20 |显示全部楼层
注意与主动脉夹层破裂鉴别
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发表于 2013-10-2 08:57 |显示全部楼层
注意检查是否有血管炎。完善血液的相关检查。支气管肺泡灌洗液可以做含铁血黄素相关检查。
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发表于 2013-10-3 00:20 |显示全部楼层
肺血管瘤破裂出血?
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发表于 2013-10-3 00:21 |显示全部楼层
肺栓塞,行肺血管造影!
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发表于 2013-10-3 13:23 |显示全部楼层
注意一定要查输血前检查,同时注意肺结核鉴别
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发表于 2013-10-3 13:24 |显示全部楼层
楼主能否将胸部CT片上传,供更好交流与学习
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