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哮喘控制不良:难治性哮喘还是其他?

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发表于 2013-11-11 14:55 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2013-11-11 15:03 编辑

哮喘控制不良:难治性哮喘还是其他?

刘春涛 杨雯娟

四川大学华西医院呼吸内科(四川 成都610041)


   病历摘要

      患者女性,26岁,3年前出现喘息、咳嗽,干咳无痰,夜间症状明显,闻刺激气味可诱发,于四川大学华西医院哮喘门诊就诊,肺功能测试FEV165%,FEV1/FVC 75%,PEF78%,支气管舒张试验阳性,皮肤过敏原试验结果:屋尘螨(++)、粉尘螨(++),胸片未见异常,诊断“支气管哮喘”,予沙美特罗替卡松(舒利迭)50μg/250μg治疗3月,自觉症状基本消失,后自行改为出现症状时临时使用舒利迭。1年前喘息、咳嗽症状加重,肺功能测试FEV1 60%,FEV1/FVC 68%,PEF58%,予布地奈德福莫特罗(信必可)4.5μg/160 μg 2吸bid治疗1月,症状基本消失,改为信必可4.5μg/160 μg 1吸bid加按需长期维持治疗,症状控制良好。5月前患者咳嗽、气紧再次加重,伴咽部疼痛、声音嘶哑,自行调整信必可4.5μg/160μg为2吸BID一月,症状改善不明显,再次就诊于我院门诊,肺功能检查:FEV1 32%,FEV1/FVC% 57%,PEF 30%,舒张试验阴性,X线胸片示双肺纹理增多,考虑为难治性哮喘,予信必可4.5μg/160 μg两吸BID,多索茶碱(安塞玛)200mg BID,孟鲁司特(顺尔宁)10mg Qn,短程口服泼尼松25mg 一周,及止咳化痰等对症处理1月,症状及肺功能无改善。
   既往患过敏性鼻炎、鼻窦炎10年,近年偶有症状。20年前患“颈部淋巴结核”,治疗不详。无特殊职业史,无吸烟史,无胃食道反流症状。
   查体:急性面容,体型消瘦,气管居中,双肺深吸气相闻及散在喘鸣。

      实验室检查:血常规:WBC:8.432 × 109/L, N:63.3%, Hb 128g /L, PLT: 422 × 109/L;结核抗体:阳性;血沉:93.0mm/h;C反应蛋白:13.20mg/L,PCT:0.03ng/ml;三次痰查抗酸杆菌阴性;胸部HRCT:双肺野内多发细小结节影、索条影,肺野内可见小环状含气影,右肺中叶及双肺下叶支气管囊状扩张,右肺中叶及双肺下叶支气管扩张(见图1)。纤维支气管镜检查:左主支气管、左下叶支气管管腔瘢痕样改变,余支气管未见异常(见图2)。于左上肺上支后段取活检,病理结果显示:送检为坏死组织,伴少量纤维组织、玻变,少许炎性渗出物,抗酸染色查见抗酸杆菌(+),结核杆菌qPCR检查:查见结核杆菌DNA片段。结合胸部HRCT及纤维支气管镜结果考虑患者诊断:哮喘合并肺结核、支气管结核。予信必可4.5/160继续治疗,HL2EZ标准治疗方案抗结核治疗,4月后患者症状明显好转,复查肺功能示FEV1 55%,FEV1/FVC% 70%,复查胸部CT显示病灶明显吸收。
   讨论
   该患者为青年女性,3年前出现喘息、咳嗽症状,支气管舒张试验阳性,屋尘螨、粉尘螨皮试阳性,“支气管哮喘”诊断明确。结合临床症状和肺功能,考虑为中度未控制哮喘,故初治治疗采用中等剂量ICS/LABA(沙美特罗替卡松50μg/250μg),短期内症状明显改善,其间患者自行改为间断用药,导致哮喘症状复发,经信必可升级治疗后很快得到控制,予信必可SMART长期维持,哮喘控制良好。近5月咳嗽气紧加重,予第四级治疗即信必可升级治疗后缓解不明显,考虑为难治性哮喘,在中~大剂量ICS/LABA基础上予口服激素、茶碱、LTRA等仍无明显疗效。此时应想到难治性哮喘的诊断是否成立,影响哮喘控制的其他因素是否得到处理。该病人既往哮喘诊断明确,治疗反应良好,病程较短,气流受限明显可逆,近1年坚持正规治疗,定期随访,依从性良好,鼻炎-鼻窦炎症状不重,无肥胖、胃食道反流、持续接触过敏原及有毒有害气体等因素,难以解释短期内出现哮喘控制不良、多种治疗无反应的现象。患者肺功能检查显示重度阻塞性通气功能障碍,且不可逆,但患者发病年龄轻,病程短,难以用气道重构解释固定性气流受限的成因,此时需要考虑到其他可能引起支气管狭窄的疾病。遂安排HRCT,结果显示双肺多发小结节,以支气管周围分布为主,类似“树芽征”,疑闭塞性细支气管炎(OB),故安排纤维支气管镜检查,镜下可见瘢痕样改变,活检、抗酸染色及TB-DNA等检查明确为支气管结核,结合影像学改变,本例诊断 “哮喘合并肺结核、支气管结核”可以成立。

本例患者既往哮喘诊断明确,治疗反应良好,近1年症状加重,多种药物治疗效果不佳,容易想到难治性哮喘。导致误诊的另一个原因是普通胸片未提示特殊异常。其实本例并非全无线索可寻,一个典型的哮喘患者在短期内出现治疗无反应、肺功能进行性损害时,应注意寻找本病之外的其他因素;其次,患者既往有“淋巴结结核”病史,近期消瘦明显,咳嗽较剧,听诊可及吸气相哮鸣音,均难以用哮喘解释;第三,普通胸片对支气管细微结构提供的信息远远少于胸部CT特别是HRCT,因此,对轻度支气管扩张、闭塞性细支气管炎及间质性肺疾病等,应首先考虑作HRCT。至于本例患者是否因吸入糖皮质激素,导致机体免疫力低下, 诱发结核复燃,尚待更多的证据。一项在台湾的大规模调查显示:大剂量ICS(>等效剂量氟替卡松500μg/天)、每日口服泼尼松≥10mg和既往肺结核病史可增加COPD患者患肺结核的风险[1]。Paul的研究亦得出类似结论,在不使用OCS治疗的呼吸系统疾病患者中,ICS的使用可使患者更易罹患结核[2]。


  

图1 本例患者HRCT


图2 本例患者治疗前纤维支气管镜检查:左主支气管、左下叶支气管管腔瘢痕样改变。




参考文献

1、Shu CC,WuHD,Yu MC,et al. Use of High-Dose Inhaled Corticosteroidsis Associated With Pulmonary Tuberculosis in Patients With Chronic ObstructivePulmonary Disease. Medicine 2010;89: 53-61.

2、Brassard P,SSuissa,Kezouh A,et al. Inhaled Corticosteroids and Risk ofTuberculosis in Patients with Respiratory Diseases. Am J Respir Crit Care Med2011; 183: 675–678.






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发表于 2014-3-5 15:23 |显示全部楼层
因为在结核医院工作,对于支气管结核较为敏感,常常有类似患者,甚至仅仅有支气管结核存在,肺部无病灶的,及早进行纤维镜检查可以早发现,早期进行局部治疗。以避免瘢痕狭窄等的气道不可逆改变。
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发表于 2014-3-5 18:49 |显示全部楼层
我也有一类似患者,有同感
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发表于 2014-4-29 18:29 |显示全部楼层
非常好的一份病历
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