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反复发热,肺部多发结节(2014年第一期,更新第四部分,最新)

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发表于 2014-4-8 17:23 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2014-5-22 16:06 编辑

病例编号:2014 01
本期坛主:  北京大学深圳医院呼吸科  徐平 主任医师

病例提供:  北京大学深圳医院呼吸科  徐平 主任医师


                                                         病例摘要(第一部分)

例基本资料
一般资料:患者男性,32岁
主诉:“反复咳嗽咳痰1年”。
现病史:干咳为主,少量白天,偶有痰中带血丝。没有重视。3月前开始低热,体温在37.5℃左右,没有规律。
血常规 WBC:10.62*10^9/L,N:75.6%,L:17.5%,Hb:113g/L。
胸片报告:双肺纹理增多,右上肺第三前肋间疑见斑片状影。门诊阿莫西林,头孢克肟+中药,头孢克洛及克拉霉素先后治疗1个月,症状没有改善,咳黄痰,体温最高至37.8 ℃复查血常规 WBC:15.74*10^9/L,N:76%, Hb:111g/L;PPD阳性,结核抗体及涂片均阴性。
复查胸片:双肺多发病灶。



口服拜复乐6天,左氧氟沙星静脉注射1周,症状无改善。再次复查胸片:双肺所见点片状高密度影,较前减少,右肺新发小斑片状影



胸部CT:左下肺占位性病变并两肺多发占位,食道中下段增厚。



•   腹部B超:脾脏肿大,脾内多发囊性为主混合性病变,性质待定。
胃镜:慢性浅表性胃炎,胃底隆起性病变质待定。
大便常规、尿常规、肾功能、电解质、LDH正常。
ALB31.4g/l,A/G:0.86GLB36.7g/l
CRP9.15mg/l,

ESR60mm/h
痰找抗酸杆菌阴性。
  纤支镜检查示左下肺炎症改变。纤支镜刷检涂片示大呈纤毛柱状上皮,较多中性粒细胞,未找到抗酸杆菌。
  使用拜复乐静脉注射无好转
  转肝胆外科拟行脾切除病理检查。考虑手术风险,未接受手术。出院。


问题:该患者的诊断是什么?




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发表于 2014-4-10 11:38 |显示全部楼层
拜复乐都上了,左氧氟沙星是可乐必妥吗?这么强大的抗生素都无效,应该可以排除一般细菌感染。

胸片CT发现多发病灶,怀疑是否有其他肿瘤性疾病?病理活检是比较好的选择。
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发表于 2014-4-13 13:14 |显示全部楼层
青年男性,病史为慢性过程,近3月反复有无规律低热,偶有痰血丝,血象高,血沉增快,有低蛋白,脾脏肿大,胃底部有隆起病变,影像显示双肺多发结节影,食道下段壁厚,纤维支气管镜提示左下肺炎症改变,纤维刷检提示较多中性粒细胞,使用过头孢、喹诺酮类药物无缓解。表现为全身多系统受累现象,首先CAP、及肺结核不好考虑(影像也不典型),但是要注意非典型分支杆菌检查。对于结蹄组织肉芽肿类疾病、寄生虫类疾病、结节病,应当加以检查,肿瘤方面疾病可能性不大,可以做病变处活检,肺内结节做动态增强薄层CT扫描。

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cfzhy22553  赞同,是否要排除传染性疾病?学习  发表于 2014-4-16 19:32
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发表于 2014-4-14 22:01 |显示全部楼层
青年男性,慢性起病,以咳嗽、咳痰、间断咳血丝,近3月低热;职业史、既往史不详;查体不详;化验白细胞总数及中性粒细胞升高,轻度贫血;白蛋白偏低;血沉快、CRP升高,尿常规正常;肺CT示双肺散在结节影,部分可见空洞,纵膈影不详。腹部超声示脾大,内有低密度影;考虑感染性疾病可能性大,尤其是结核不能除外,但须排除血管炎性病变及肿瘤性病变肺内转移,建议行肿瘤标记物、ANCA及风湿免疫筛查,均正常可考虑诊断性抗结核治疗。
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发表于 2014-4-18 23:23 |显示全部楼层
本帖最后由 linhuo2003 于 2014-4-18 23:25 编辑

青年男性,咳嗽、咳痰、咯血,血常规提示白细胞总数及中性粒细胞升高,血沉增快、CRP升高,尿常规正常;肺部CT示双肺多发散在结节影,可见胸膜凹陷征。腹部超声提示脾大,考虑肺癌可能性大,建议查肿瘤标记物协助诊断;同时需注意排除有无肺部真菌感染可能,建议查G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原等排除。
踏踏实实做事,老老实实做人!
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发表于 2014-4-21 00:29 |显示全部楼层
13511933929 发表于 2014-4-13 13:14
青年男性,病史为慢性过程,近3月反复有无规律低热,偶有痰血丝,血象高,血沉增快,有低蛋白,脾脏肿大,胃 ...

本病例尚未告知有关传染病需要作的相关情况,目前不能排除传染性疾病。注意识别金葡菌感染 肺吸虫感染 隐球菌感染。
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发表于 2014-4-21 00:35 |显示全部楼层
本病例尚未提供相关传染性疾病的相关检查,目前不好识别。在感染性疾病中对于金葡菌感染 隐球菌感染 肺吸虫感染注意排查。
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发表于 2014-4-22 08:12 |显示全部楼层
首先感觉像肺结核,虽然从病灶部位和特点上不是结核的好发部位,但是从病史实验室检查和抗炎治疗无效上应该考虑肺结核的可能,但是患者行气管镜检查活检没有发现抗酸杆菌,可是从咳嗽咳黄痰上如果是肺结核应该能找到结核杆菌。所以肺结核不是很像。患者考虑是一种特殊的感染,是真菌吗?
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发表于 2014-4-23 15:38 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2014-4-23 15:43 编辑

病例摘要(第二部分)

   仍有发热,咳嗽,2个月后再次住院。   
      使用万古霉素及大扶康治疗2周,仍咳嗽咳痰,体温正常。胸部CT示双肺多发异常密度影,部分空洞形成,脾脏体积增大,密度不均,食管中下段管壁不均匀增厚,右上纵隔淋巴结增大。



        WBC:13.76*10^9/L, N:84%, Hb:94g/L,PLT390*10^9/L    
        肝功能:TP:73.6g/l,白蛋白:32.2g/l。   
        肾功能,电解质正常。   
        梅毒、HIV阴性   
        EB病毒及巨细胞病毒阴性   
         凝血四项:纤维蛋白原4.09g/l   
        抗心磷脂抗体阴性,ANCA、GBM、抗蛋白酶原抗体、抗过氧化物酶抗体、ENA抗体、ANA1,DsDNA、类风湿因子均为阴性,CA12546.89U/ml   
       补体C3 1740mg/l,IgG19.60g/l,IgA:7.32g/l   
        痰涂片G+球(++),G-(++)   
        心脏彩超:左室舒张功能减退。   
        多次血培养、痰培养、痰找TB均未见异常。   
        纤支镜涂片:见大量柱状上皮细胞及中性粒细胞,纤支镜肺活检病理示上皮增生,部分肺泡腔可见出血。
   上腹部CT增强:脾脏增大并多发低密度病变及腹主动脉前结节影,考虑淋巴瘤可能。   
       上腹部MR,脾大,并多发结节影环形强化,考虑良性病变,以感染性病变可能性大。肺结核?真菌感染?炎性肉芽肿?   
        肺组织细菌培养+真菌培养未见异常。   
        骨髓象:增生活跃,红系增生为主,浆细胞36%,分类不明细胞占2%,可见吞噬现象。   
       PET_CT:双肺多发结节及斑片影,脾大并多发密度灶,胸11椎体右部骨质破坏.以上病变葡萄糖代谢不同程度增高,考虑感染性疾病可能性大。



    行骨髓穿刺,出现穿刺处感染,化脓,体温升高至39℃。   
       骨穿伤口脓性分泌物涂片示大量中性粒细胞及小量鳞状上皮细胞,细胞无异型,未见癌细胞。   
      支气管镜肺活检补充报告:肺活检:肉芽肿性炎,特殊染色:肉芽肿性炎,不除外结核。特殊染色示炎症性病变。   
       莫西沙星+克倍宁10天,体温下降。   
      出院服拜复乐2月,体温基本正常。咳嗽减轻。
   复查CT




     问题:患者的诊断考虑什么?下一步治疗?



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发表于 2014-4-25 03:12 |显示全部楼层
先天性免疫缺陷病
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