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误诊为哮喘的PTE一例 (2014年第二期,第四部分更新,最新)

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发表于 2014-6-10 17:08 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2014-7-24 14:17 编辑

病例编号:2014 02
本期坛主:  上海同济大学附属上海市肺科医院呼吸科  徐金富 主任医师
                                                                                    程克斌 主治医师

病例提供:  上海同济大学附属上海市肺科医院呼吸科  徐金富 主任医师
                                                                                    程克斌 主治医师



病例摘要(第一部分)

   一般情况:患者,男性,41岁,外贸公司职员。
   主诉:因“反复咳嗽、咳痰、气促3月余伴痰血”于2013319收入我院呼吸科。
   现病史:入院前3月,患者出现咳嗽、咳痰、胸闷、气急,夜间喘憋明显,气急无法平卧,可自行闻及喘鸣音,痰多为白粘痰,偶有痰中带血,每日晨起咳痰血12口,无发热、胸痛,多次于外院就诊,反复予以抗感染、解痉平喘治疗,症状反复发作;后于我院门诊就诊,311胸部CT提示双肺下叶炎症,左侧胸腔少量积液,考虑“支气管哮喘、肺部感染”,予以信必可都保吸入,同时予以地塞米松、喘定抗炎解痉平喘治疗,头孢呋辛、左氧氟沙星抗感染治疗,患者胸闷、气急好转,痰血止,但咳嗽仍较剧烈,干咳为主,痰不易咳出,无发热、头晕、头痛,无乏力、盗汗、消瘦,为求进一步诊治收入院。发病来,精神差,胃纳可,夜眠差,两便正常,体重无明显减轻。
   既往史:201212月曾有晕厥病史,予以对症治疗后好转;无过敏性鼻炎病史,无高血压、糖尿病、冠心病史,无肝炎、肺结核史。  
   个人史:未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫等流行区,无特殊毒物接触史。否认烟酒嗜好。无性病和冶游史。无生食史,无宠物饲养史。
   家庭史:无家族性哮喘病史。
   入院体检:
体温 36.5℃ 脉搏 108/min 呼吸 22/min 血压 118/88mmHg,神清,口唇无紫绀,颈静脉无怒张,胸廓无畸形,两侧对称,胸骨无压痛及叩击痛,呼吸节律浅快,呼吸运动两侧对称。双侧语颤对称,无摩擦感。叩诊呈清音,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度3.5cm。双肺呼吸音低,未及哮鸣音。HR108/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常,四肢肌力、肌张力正常,两下肢无浮肿。神经系统无阳性体征。


   讨论:诊断考虑和需做的检查?

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发表于 2014-6-11 10:07 |显示全部楼层
考虑诊断有:肺结核及支气管结核、肺血栓栓塞症、异物吸入后感染、支气管结石、支气管腺瘤,肺炎型肺癌,肺血管炎性疾病以及肺吸虫病。纤维支气管镜检查。进一步查血D-二聚体、下肢血管超声、必要时CTA,PPD试验、血ADA,血肿瘤标记物,血肺吸虫抗体检查。
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发表于 2014-6-11 17:43 |显示全部楼层
考虑肺血栓栓塞症可能,可进一步检查D-二聚体、超声检查、CTA等。
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发表于 2014-6-12 20:06 |显示全部楼层
题目误诊为哮喘的PTE不已经告诉诊断为肺血栓栓塞症?
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发表于 2014-6-19 20:27 |显示全部楼层
考虑易栓症,结缔组织病可能性大,查ANCA、ANA、ENA抗体、免疫全套、肿瘤标志物、肝炎病毒标志物等。另外PCT、CTA以明确有无PTE
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发表于 2014-6-23 15:19 |显示全部楼层

RE: 误诊为哮喘的PTE一例 (2014年第二期,第二部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2014-6-23 15:25 编辑

病例摘要(第二部分)


   患者入院后,完善各项实验室检查,具体结果如下:
     2013-03-20
   血常规:红细胞:6.30×10^12/L、白细胞:7.95×10^9/L、中性细胞%:63.3 %、嗜酸性粒细胞%:1.6%血小板:412×10^9/L;红细胞沉降率:46 mm/h;细菌内毒素:<0.019、真菌(1-3)-β葡聚糖:51.3;尿常规:正常;
   生化:谷丙转氨酶:72IU/L、谷草转氨酶:29IU/L、碱性磷酸酶:195IU/L、总胆红素:6umol/L、直接胆红素:2umol/L、总蛋白:74g/L、白蛋白:43g/L、尿酸:455umol/L、尿素:5.3mmol/L、肌酐:63umol/L、葡萄糖:5.1mmol/L、钾:4.4 mmol/L、乳酸脱氢酶:222IU/L、肌酸激酶:38IU/L、总胆固醇:5.50 mmol/L、甘油三脂:2.43mmol/L
   凝血功能:凝血酶原时间:10.5sec、纤维蛋白原:3.60g/L、活化部分凝血活酶时间:24.9sec、抗凝血酶-:110.2%D-D二聚体:5250.00ng/ml、纤维蛋白(原)降解产物:9.8ug/ml;
   血风湿免疫抗体全套:抗SSA阳性(+),余均阴性;大便常规+OB:正常;
   呼吸道感染九联检:均阴性;T-SPOT:结核感染T细胞(A抗原):2个、(B抗原):7CD报告:CD3+:74.8%CD3+:71.9%CD4+:37.5%CD8+:30.0%CD4+/CD8+:1.25;
   血气(未吸氧):pH:7.50、二氧化碳分压:33.5mmHg、氧分压:70mmHg
   2013-03-21过敏原:户尘螨:1.04 IU/ml、总IGE:100 - 200 IU/ml
  痰结核菌涂片:阴性*3;痰细菌普培:阴性*2;痰真菌培养:阴性*2
   2013-03-26电子支气管镜:双侧支气管粘膜充血,管腔内见大量粘性分泌物,未见新生物。
   2013-03-26支气管灌洗液:未见恶性细胞支气管刷检:未见恶性细胞,未见抗酸杆菌
   2013-03-11胸部CT:双肺下叶炎症,左侧胸腔少量积液;


      2013-03-11胸部CT平扫片(肺窗+纵膈窗)

   2013-03-19 胸部X片:双肺纹理增多,左侧肺门增大,右肋膈角圆钝;

2013-03-19胸部X


   2013-03-20心电图:窦性心动过速;左胸导联低电压
   2013-03-21腹部彩超:肝内高回声结节,考虑血管瘤?胆囊息肉样变
   2013-03-22肺功能:肺通气功能正常,弥散轻度减退,残气及残总比值正常,气道阻力正常;
   2013-03-22胸部CT:双肺下叶炎症,比较2013-3-11老片,病灶稍有吸收。
   予以左氧氟沙星抗感染、抗炎舒张气道解痉平喘(地塞米松、多索茶碱、信必可都保)、化痰(兰苏及桃金娘油)、白三烯受体拮抗剂顺尔宁口服等治疗,患者咳嗽稍好转,但仍有心悸、胸闷、呼吸困难等不适;

                                             2013-03-22胸部CT平扫片


讨论: 1)该患者治疗效果不佳,最可能的诊断是什么?
      2)还需进行哪些检查?

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发表于 2014-6-23 16:49 |显示全部楼层
血气示;代碱,通气过度,低氧血症。
查UCG,CTA ,双下肢静脉超声
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发表于 2014-6-23 19:53 |显示全部楼层
查UCG,CTA ,双下肢静脉超声
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发表于 2014-6-24 07:51 |显示全部楼层
是呼碱,昨天打错了
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发表于 2014-6-24 18:44 |显示全部楼层
病例典型,有价值,值得学习,讨论。
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