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发热、肺部结节1例(2014年第三期、第四部分更新、最新)

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发表于 2014-8-4 10:16 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2014-9-18 13:44 编辑

发热、肺部结节1

   病例编号:2014 03
   本期坛主:  深圳市人民医院呼吸内科  何正强 主治医师
   病例提供:  深圳市人民医院呼吸内科  何正强 主治医师
                                                  
病例摘要(第一部分)

   基本资料:患者女性,16岁。
   主诉:主因“发热1月余” 于20080707日入院。
   现病史:患者1月余前无明显诱因开始出现发热,最高体温可达40.2℃,午后明显,伴咳嗽,为干咳,无明显咳痰,无胸痛和咯血。近10多天外院使用头孢类抗生素等治疗无好转。
   既往史:个人史无特殊。
   入院查体:T 40.2℃,R 24/分,P 126/分,BP 95/61mmHg,热病面容,全身浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音稍粗,双肺未闻及明显干湿啰音,心律齐,无病理性杂音,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下无触及,双下肢无浮肿。
   辅助检查:血常规示:WBC 7.9×10^9/LN%76.6%L%15.8%HGB85g/L;电解质示:钾3.46mmol/L,钠130.95mmol/L,氯93.78mmol/LESR 59mm/h;肝功示:ALB 26g/L;空腹血糖7.03mmol/LCRP169mg/L。胸部CT示(见图1):双肺多发结节、斑片、条索病灶,双侧胸腔积液,右侧明显,多发纵隔淋巴结肿大,考虑感染性病变,肺结核可能性大;胸水B(11/7):右侧胸腔少量积液,难以体表定位;腹部B超示:脾大小请结合临床(脾轮廓规则,脾厚38mm,脾上下径130mm,脾静脉内径8mm)。


                   图1:双肺多发结节、斑片、条索病灶,多发纵隔淋巴结肿大

   诊断:发热、肺部结节查因:结核?细菌感染?真菌感染?结节病?肿瘤?
   下一步检查:PPD、痰涂片、痰培养、支气管镜、风湿抗体、其他?

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发表于 2014-8-7 11:31 |显示全部楼层
年轻女性,具有咳嗽、午后发热的感染中毒症状,既往史无特殊,白细胞不升高或降低,具低蛋白,CRP增高,肺部影像提示多部位、多形态病变并纵膈淋巴结增大,考虑感染性病变可能,尤其是结核感染。可以进一步查PPD、血ADA及T-SPOT、痰结核菌涂片及PCR检查、纤维镜检查有无气道受累并取深部标本,增强CT检查了解淋巴结强化表现,做呼吸道病原学抗体检测。必要时做血培养检查及骨穿检查。
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发表于 2014-8-12 21:36 |显示全部楼层
考虑淋巴瘤可能性大。
依据:年轻女性;高热;抗感染治疗无效;胸部CT纵膈淋巴结肿大伴多发点状病灶;
脾脏肿大。
建议:TBNA或者EBUS-TNBA尽早获取组织学标本,明确病理。

等待版主解答。
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发表于 2014-8-13 12:15 |显示全部楼层
肺结核可能性大,可先给予抗结核治疗,观察发热情况,同时完善检查,排除其他疾患。
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发表于 2014-8-18 09:43 |显示全部楼层
首先排查感染性疾病
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发表于 2014-8-20 15:45 |显示全部楼层

RE: 发热、肺部结节1例(2014年第三期、第二部分更新、最新)

本帖最后由 wjh 于 2014-8-20 15:49 编辑

                                                         病例摘要(第二部分)

   初步诊治经过:
   入院后予抗感染(阿奇霉素、头孢曲松)、止咳、补液等治疗,患者反复高热、干咳,行PPD皮试阴性,多次痰找抗酸杆菌阴性,6/7行纤支镜检查示:支气管炎症改变;支气管刷片检查示可见纤毛柱状上皮细胞,较多中性白细胞,少量肺泡吞噬细胞,未见肿瘤细胞;支气管镜检查后患者出现咳黄白痰,痰培养、痰涂片(找细菌、真菌、抗酸菌)均阴性。风湿免疫检查(ANAds-DNADNPnRNPSmSS-ASS-BScl-70Jo-l)、疟原虫检查均为阴性。铁蛋白>1000ng/ml。骨髓穿刺示反应性骨髓像。

   诊断:感染性疾病:结核、真菌、败血症?
         非感染性疾病:肿瘤?风湿性疾病?
   下一步处理:1、抗生素升级? 2、诊断性抗结核?3、纵膈淋巴结活检?
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发表于 2014-8-20 18:12 |显示全部楼层
16岁女性,无既往疾病。头孢曲松、阿奇霉素应该可以控制她的感染。不建议升级抗生素。
考虑:1、结核:无结核历史、双侧淋巴结肿大不太符合。但高度警惕。建议T-SPOT,甚至尽力胸水筛查。试探性的抗结核治疗。
2、肺结节病:20-40多见,单车肺门淋巴结肿大仅有1-3%。前虽然未提皮肤和眼部及其他脏器如神经系统、肌肉关节等损害,但最像。建议查SACE、血钙、尿钙、碱性磷酸酶、免疫球蛋白等检查,甚至活检。
3、淋巴瘤:无贫血、肝脾不大,也不太像。
4、肺癌:太年轻、双侧淋巴结肿大,更不像。
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发表于 2014-8-20 23:13 |显示全部楼层
发热为主,肺部病灶,合并贫血,经抗感染治疗无效,倾向于非感染性疾病:肺含铁血黄素沉着症?
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发表于 2014-8-21 18:14 |显示全部楼层
抗生素可暂不升级,可考虑诊断性抗结核。
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发表于 2014-8-24 19:44 |显示全部楼层
大家等谜底。
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