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反复发热、咳嗽、咳白色泡沫样痰为主,伴胸闷、气短,活动后加重(2014年第四期、...

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发表于 2014-10-13 10:59 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2014-11-20 14:25 编辑

反复发热、咳嗽、咳白色泡沫样痰为主,伴胸闷、气短,活动后加重(2014年第四期、第四部分更新、最新)

   病例编号:2014 04

   本期坛主:甘肃中医学院附属医院呼吸科  孙杰 副教授,副主任医师
   病例提供:甘肃中医学院附属医院呼吸科  孙杰 副教授,副主任医师
                                                  
病例摘要(第一部分)

   一般情况:患者刘xx,男,55岁,公务员。
   主诉:间断性咳嗽、咳痰,伴胸闷、气短,发热2周余,加重1周,于2013823日门诊以肺部感染收住院。
   现病史:患者于2周前无明显诱因出现间断咳嗽、咳痰,咳嗽呈阵发性,痰色白呈泡沫量多,伴发热,胸闷、气短;无鼻塞、流涕、无痰中带血、胸痛、盗汗等症。就诊于当地社区医院,诊断为急性上呼吸道感染给与双黄连、青霉素静脉点滴治疗5天(具体用量不详),自觉发热消退,余症状无明显缓解。一周后患者再次出现发热,于2013823日收治于甘肃中医学院附属医院呼吸科。自发病以来一般情况良好,体重无变化。
   既往体健,否认鼻炎、鼻息肉及鼻窦炎病史。否认风湿及类风湿疾病史;无外伤、手术输血史;无药物及其他物品过敏史;长期居住生活在兰州,无饲鸽嗜好;无吸烟及其他不良嗜好;无肺结核等传染病接触式。
   入院查体:双肺底可闻及湿罗音,左侧明显。其余体征未见异常。

    问题:初步诊断考虑和需做的检查有哪些?

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发表于 2014-10-13 13:54 |显示全部楼层
诊断:肺部感染或嗜酸性粒细胞支气管炎
进一步检查:肺部CT、血培养、痰诱导嗜酸性粒细胞检查、肺功能、免疫功能、自身抗体及纤支镜检查。
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发表于 2014-10-13 20:00 |显示全部楼层
应排除有无肺结核
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发表于 2014-10-13 21:09 |显示全部楼层
首先胸部CT检查,了解肺部病变,根据影像学特点,再作进一步检查
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发表于 2014-10-22 15:35 |显示全部楼层
考虑肺部疾病,感染可能(原发?、继发?),故首先应当有胸部影像检查,常规血检,便于诊断方向的进一步明确并实施检查治疗。
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发表于 2014-10-23 16:23 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2014-10-23 16:28 编辑

                                                                                      病例摘要(第二部分)

   入院后查血常规示:白细胞数5.54×109/L,中性粒细胞数3.68×109/L,中性粒细胞百分比66.5%
   血沉示:34mm/hC反应蛋白 29.84mg/L;降钙素原(PCT0.056ng/ml;动脉血气提示(未吸氧)PH7.42PCO236mmHgPO265 mmHg。尿、粪、生化全项、甲状腺功能全项及凝血类未见异常。
   心脏超声未见异常;
   腹部彩超提示:脾大(轻度),余未见异常。
   查肺功能示:肺通气功能轻度减退,小气道功能中度减退,残气/肺总比增高,弥散功能轻度减退。
  胸部CT(2013823):双下肺炎症,双侧胸膜增厚。



   多次查痰(3次),均未发现抗酸染色阳性杆菌及致病细菌及真菌。支原体、衣原体抗体滴度正常。
入院初步诊断为支气管肺炎,给与莫西沙星氯化钠注射液0.4g,静脉滴注,每日一次抗感染治疗5天,期间患者仍发热,同时予以甲强龙40mg,一日两次治疗5天,40mg一日一次治疗3天,患者体温恢复正常,咳嗽、咳痰、胸闷气短等症好转停药。复查血常规提示白细胞数6.49×109/L,中性粒细胞数4.49×109/L,中性粒细胞百分比69.2%
   复查胸部CT示(2013915日):1.双下肺炎症较前明显吸收;2.双肺间质性肺炎。


      患者入院经抗炎、抗感染治疗后临床症状缓解,但胸部CT提示诊断双肺间质性肺炎。诊断不明确。

     问题:还需做哪些检查,与哪些疾病鉴别?

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发表于 2014-10-23 17:04 |显示全部楼层
激素治疗有效,是否有风湿性疾病可能?
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发表于 2014-10-26 17:20 |显示全部楼层
从影像学上双下肺纤维条索样改变,经过激素+抗生素治疗后好转。需要排除结缔组织病。
另外,需要排除肿瘤合并的可能。
另外建议上传纵膈窗。
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发表于 2014-10-29 00:15 |显示全部楼层
莫西沙星与激素治疗后症状及影像好转,病变在下肺并胸膜改变,可疑支扩改变,可疑有钙化影,注意结核病  非典型肺炎  过敏性肺炎  间质性肺病考虑,可以作纤维支气管镜检查  复查支原体等抗体滴度  血免疫学检查。
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发表于 2014-11-7 15:15 |显示全部楼层

RE: 反复发热、咳嗽、咳白色泡沫样痰为主,伴胸闷、气短,活动后加重(2014年第四...

本帖最后由 wjh 于 2014-11-7 15:18 编辑

                                                                    病例摘要(第三部分)


   因诊断不明确,建议患者行CT引导下肺活检或纤维支气管镜肺活检,患者拒绝。考虑自身免疫性疾病相关性肺疾病不排除,进一步查自身抗体全项提示:抗中性粒细胞浆抗体(PR3)阴性,抗中性粒细胞浆抗体(MPO)阴性,抗环瓜氨酸肽抗体(1:100)阴性,nRNP抗体(1:100)阴性,抗Sm抗体(1:100)阴性,抗SS-A抗体(1:100)阳性,抗Ro-52抗体(1:100)阴性,抗SS-B抗体(1:100)阴性,抗SCL-70抗体(1:100)阴性,PM-SCL抗体(1:100)阴性,抗Jo-1(1:100)抗体 阳性,着丝点B蛋白抗体(1:100)阴性,增殖细胞核抗原抗体(1:100)阴性,抗双链DNA抗体(1:100)阴性,抗核小体抗体(1:100)阴,组蛋白抗体(1:100)阴性,核糖体P蛋白抗体(1:100)阴性,线粒体2型抗体(1:100)阴性,抗线粒体抗体7型(1:100)阴性,抗平滑肌抗体(1:100)阴性,抗肝脏特异性蛋白(1:100)阴性,抗肝肾微粒体抗体(1:100)阴性,抗心肌抗体(1:100)阴性,抗核抗体(1:1000)阴性,抗核抗体(1:10000)阴性。特定蛋白测定:(均在正常范围)。病人血清与绵阳红细胞凝聚1:28(最低检查值<1:7);肥达氏试验阴性:
    最终诊断:1.肺部感染;2.抗合成酶抗体综合征?;3.抗JO-1抗体综合征?;4.继发性肺间质纤维化;
   治疗:给与乙酰半胱氨酸泡腾片0.6,口服,每日一次;强的松30mg,每日一次;中药辨证治疗。治疗观察3月余病情平稳。
   复查CT示(2013年12月16日):双肺间质性改变明显吸收。


     计划激素规范减量至10mg维持治疗3-6月停。

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