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发热伴咳嗽半月(2014年第五期、第五部分更新、最新)

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发表于 2014-12-17 16:04 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2015-1-23 14:03 编辑

发热伴咳嗽半月


   病例编号:2014 05
   本期坛主:深圳市第二人民医院呼吸内科  杨东霞 医师
   病例提供:深圳市第二人民医院呼吸内科  杨东霞 医师

                                                  
病例摘要(第一部分)

    基本资料:患者,女,14岁,学生 。
   主诉:发热伴咳嗽半月,于2014年1月10日入住深圳市第二人民医院呼吸内科。
   现病史:患者于半月前无明显诱因有发热,最高体温40.6℃,有畏寒寒战,伴鼻塞流涕,有咳嗽,无咳痰,无咽痛、呼吸困难,无咯血,无头晕,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无消瘦盗汗;曾在博罗县人民医院住院10天,血常规:WBC 13.6×109/L NEUT 74.2%, CRP 130 mg/l,血沉:68ml/h,胸CT片示:考虑右肺中叶及背段感染,先后予头孢他啶、阿奇霉素、多西环素、哌拉西林他唑巴坦、万古霉素抗感染等治疗,患者仍有反复发热及畏寒,2014-1-10转至惠州市第一人民医院,查血常规:WBC 23.85×109/L , N 90.9%, CRP 114mg/l,予“万古霉素、美罗培南”抗感染、提高免疫力、化痰止咳支持治疗(3天),经治疗仍有发热,仍有咳嗽,咳少许白色,无畏寒、寒战,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,为进一步诊治,转来我院我科。起病以来,患者精神、饮食、睡眠尚可,大小便正常。

   2014-1-1 博罗县人民医院化验结果:
   血常规:WBC 13.6×109/L ,N 74.2%,CRP 130 mg/l,血沉:68ml/h肺炎支原体抗体1:160阳性;
   多次血培养阴性。
   痰涂片、痰培养未见异常;
   血液疟原虫(-);
   肺炎衣原体(-);
   2014-1-6胸CT片示:考虑右肺中叶及背段感染


   2014-1-10 转至惠州市第一人民医院后化验结果:
   血常规:WBC 23.85×109/L ,N 90.9%,CRP 114mg/l,痰涂片、痰培养(-)。
   纤支镜检查+治疗:提示炎性改变。

   提问:1、肺部感染是否为社区获得性肺炎?
             2、感染病原学有哪些可能?
             3、进一步检查?
             4、进一步治疗?

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发表于 2014-12-18 17:43 |显示全部楼层
用了这么多抗生素治疗无效,社区获得性肺炎可能性不大。
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发表于 2014-12-18 23:54 |显示全部楼层
患者不排除结核杆菌感染的可能,建议行结核相关检查,并再次行纤维支气管检查!
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发表于 2014-12-26 18:47 |显示全部楼层
临床表现加像学,还是感染性疾病可能性大。1、结核可能,查PPD试验、Y-干扰素试验、痰找结核菌、痰培养结核菌;2、真菌可能,痰找真菌、真菌培养,必要时经皮肺穿刺;3、非感染性疾病,如肿瘤、结缔组织病等。
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发表于 2014-12-31 11:41 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2014-12-31 11:45 编辑

病例摘要(第二部分)


   入我院后检查:
   血常规:白细胞计数 19.23 ×109/L,中性粒细胞比例 80.6 %
   Hs-CRP 116.53  mg/L
   肝功能、肾功能六项、电解质六项、空腹血糖、红细胞沉降率、G试验、G-脂多糖、大小便常规大致正常。
   血细菌培养+厌氧菌培:无菌生长。反复查痰培养、痰抗酸杆菌图片、痰真菌图片均阴性。
   Torch(lgM):疱疹病毒I型抗体IgM 38.90 U/ml
   慢病院查血结核免疫三项轻度升高。
   抗中性粒细胞胞浆抗体+自身抗体初筛+ENA12+抗心磷脂:正常。
   风湿三项:C反应蛋白 68.71 mg/L
   免疫球蛋白及补体:免疫球蛋白M 3.39 g/l,补体C3 1.85 g/l

   入院后先后予万古霉素、泰能、阿奇霉素、氟康唑抗感染,患者仍反复高热,复查血常规:白细胞计数 15.11 ×109/L,中性粒细胞比例76.4%2014-1-20复查胸CT示:右肺中叶炎症伴部分不张;双肺下叶改变。


   (与外院胸部CT比较,无吸收)。进一步行纤维支气管镜检查:双侧支气管炎性改变,肺泡灌洗液培养、灌洗液找抗酸杆菌、灌洗液真菌图片均阴性。经气管镜肺活检结果:炎性改变。

   提问:1.目前诊断?发热原因鉴别:感染性?非感染性?
         2.进一步治疗?

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发表于 2015-1-4 15:59 |显示全部楼层
考虑非感染性,骨穿、肿瘤标志物,度用糖皮质激素。
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发表于 2015-1-4 19:52 |显示全部楼层
非感染性可能性大,骨穿检查,排除有无白血病
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发表于 2015-1-9 16:49 |显示全部楼层

RE: 发热伴咳嗽半月(2014年第五期、第三部分更新、最新)

本帖最后由 wjh 于 2015-1-9 16:50 编辑

                                              病例摘要(第三部分)


   经万古霉素、泰能、阿奇霉素、氟康唑抗感染仍无效,于2014120日请深圳市第三人民医院(深圳市慢病院)专家会诊,考虑不除外混合感染,进一步转第三人民医院行抗结核治疗。经1周抗结核治疗,患者仍反复发热,2014-1-27复查胸部CT,吸收不明显。



   提问:1.是否合并结核感染?
         2.是否继续抗结核治疗或做进一步检查?

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发表于 2015-1-9 20:03 |显示全部楼层
抗结核1周时间太短,应继续抗结核,并进一步检查排除非感染性疾病
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发表于 2015-1-11 20:51 |显示全部楼层
患者年轻女性,临床表现为感染性病变,但抗菌素几乎包括了所有致病菌:G+、G-、支原体、军团菌、厌氧菌、真菌、抗酸杆菌等,因此需注意排除非感染性病变
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