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弥漫性间质性肺病伴不明结节一例(2015年第一期、第四部分更新、最新)

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发表于 2015-2-3 17:10 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2015-3-19 17:02 编辑

   病例编号:2015 01
   本期坛主:第四军医大学附属西京医院呼吸与危重症医学科 宋立强 副主任医师
   病例提供:第四军医大学附属西京医院呼吸与危重症医学科 宋立强 副主任医师
                                                  
病例摘要(第一部分)


   一般情况:患者,男性,66岁,农民。
   主诉:因“咳嗽、气短伴发热10天”于2014514日收入我院呼吸监护室。
   现病史:缘于10天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰症状,痰量多,为黄色粘痰,不易咳出,多汗,夜间发热,曾测体温38℃,并很快出现活动后气短,继而出现呼吸困难、不能平卧;无寒战、胸痛、咯血、双下肢无明显水肿。入住西安市长安区医院,考虑肺部感染,给予静滴“头孢唑肟钠、氨茶碱、沐舒坦、痰热清”等抗感染治疗5天,症状无缓解。遂于2014-05-11转入我院急诊科ICU,相关检查如下:胸部CT提示:双肺透光度明显减低,呈现磨玻璃样改变伴肺间质增多,右肺上叶前段及下叶后段散在结节影,左侧少量胸腔积液。血气分析提示I型呼吸衰竭。血常规:WBC 10.55x109/LNeu 0.947PLT 36 x109/L。尿常规:尿蛋白+。凝血全套:PT 13.10sFIB 4.7g/LD-Di 1.01mg/LHIV等术前感染四项:(-)。血清内毒素定量:63.88pg/ml1,3-β葡聚糖(G试验):33.31pg/ml。血沉:87mm/hr。痰涂片:查见中量G+链球菌,少量G-杆菌,少量真菌孢子及假菌丝。给予无创呼吸机辅助呼吸,以及“头孢他啶/他唑巴坦、莫西沙星”等抗感染治疗4天,病情进一步恶化,遂转入呼吸监护室。病后患者神志清楚、精神萎靡,食欲尚可,休息欠佳,小便量可,大便干燥。
   既往史:2月前在陕西省人民医院、西安交大第一附属医院均诊断为“免疫性血小板减少性紫癜,血小板最低3x109/L”,给予患者持续服用“叶酸片、兰索拉唑、环孢素、达那唑”,并按疗程口服强的松,起始剂量60mg/日,目前遵医嘱逐渐减量至30mg/日;间断皮下注射重组人白介素-11,血小板值曾升至正常。否认肝炎、结核、高血压、心脏病、糖尿病等病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。
   个人史:生于陕西佳县,久居本地,吸烟史40年,每日10支,已婚,配偶健在,子女健在。
   家族史:父母已故,否认家族性遗传病史。
   入院体检:体温37.8℃ 脉搏128/分 呼吸34/分 血压160/84mmHg。抬入病房,平卧位,神志清,口唇轻度紫绀,颈静脉无怒张,胸廓无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,双下肢可见少量出血点及紫癜,双踝关节以下浮肿。


2014年5月11日胸部CT
   
   讨论:入院初步诊断及诊疗计划?

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发表于 2015-2-3 22:14 |显示全部楼层
患者有服用激素及免疫抑制剂史,  感染性疾病一定要排除,特别是少见及罕见病原体,同时药物性肺炎等非感染性疾病在排除感染性疾病基础上排除;建议行痰培养、血培养,肺穿刺,自身抗体;行抗感染及积极支持治疗!
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发表于 2015-2-3 22:35 |显示全部楼层
初步诊断真菌感染,建议尽快使用广谱抗真菌药物,行真菌培养加药敏。
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发表于 2015-2-4 10:25 |显示全部楼层
根据患者病史特点,考虑感染性疾病可能性大,首先考虑真菌(曲霉)感染
1.患者有激素和免疫抑制剂使用史,
2.职业为农民,可能接触到发霉谷物;
3、血常规提示白细胞、中性粒细胞等增高,血沉增快等;痰中找到少量孢子和菌丝;
4、胸部CT见两肺磨玻璃样病变合并多个结节形成,
建议完善痰培养,GM试验等,如患者条件允许,行气管镜等检查取病理。
其次需考虑结核、不典型病原体感染可能。
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发表于 2015-2-5 19:01 |显示全部楼层
真菌感染有可能
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发表于 2015-2-8 17:31 |显示全部楼层
支持真菌感染
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发表于 2015-2-8 22:17 |显示全部楼层
老年男性,有吸烟史,2月前血栓性血小板减少性紫癜病史,使用免疫抑制剂,10天前出现咳嗽、咳痰、发热,肺CT双肺磨玻璃影,右上肺小空洞,右下叶背段结节影,左侧少量胸腔积液,考虑患者感染性疾病可能性大,首先考虑真菌感染,但须除外免疫性疾病所致肺累及。完善相关检查。
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发表于 2015-2-13 16:26 |显示全部楼层

RE: 弥漫性间质性肺病伴不明结节一例(2015年第一期、第二部分更新、最新)

本帖最后由 wjh 于 2015-2-13 16:32 编辑

病历摘要(第二部分)

   入院初步诊断:
   1.重症肺炎,I型呼吸衰竭
   2.右肺结节待查
   3.慢性阻塞性肺疾病
   4.免疫性血小板减少性紫癜
   5.低蛋白血症
   6.电解质紊乱

   经验性给予如下治疗方案:
   1.无创呼吸机辅助通气
   2.加强抗感染:更昔洛韦、复方新诺明片、卡泊芬净、头孢孟多
   3.抗炎:小剂量甲基强的松龙
   4.提高免疫力:胸腺肽α1
   5.纠正电解质紊乱、加强营养支持(包括输注白蛋白)、预防下肢深静脉血栓等对症治疗同时,复查及完善各项实验室检查,具体结果如下:
   2014-05-14
   血常规:WBC 8.25x109/LNeu 0.936PLT 29x109/L
   肝功肾功:AST 57IU/L 总蛋白 43.6g/L 白蛋白 20.6g/L 间接胆红素 5.1umol/L 光抑素C 1.16mg/L 尿素11.5mmol/L
   痰涂片:查见少量G-杆菌,极少G+球菌(散在)
   血液T-spot.TB:阴性
   血清半乳甘露聚糖(GM试验):阴性
   粪常规、G试验、痰培养(急诊科标本):阴性
   2014-05-17
   病毒系列:抗EB病毒壳抗原及核抗原抗体IgG阳性,巨细胞病毒抗体IgM阳性,弓形体抗体IgM弱阳性。
   免疫球蛋白系列:IgG 7.97g/L IgM 7.58g/L IgE 196IU/ml
   OKT绝对计数:总T细胞249.00 T辅助细胞(CD3+CD4+19% T辅助细胞(CD3+CD4+)绝对计数48.00 T抑制细胞(CD3+CD8+78% T抑制细胞(CD3+CD8+)绝对计数195 T辅助细胞/T抑制细胞0.25
   炎症反应综合症四项:IL-6 32.68pg/ml SAA 308.00mg/L hs-CRP 60.2mg/L PCT 0.23ng/ml
   尿培养、血培养:阴性

                                              2014-05-21床边胸片

   鉴于痰培养未见真菌,多次G试验为阴性,停复方新诺明片及卡泊芬净。鉴于患者临床症状及影像学改善不明显,停头孢孟多,改为亚胺培南/西司他丁,继续使用更昔洛韦。
   经过上述治疗10天后,患者发热及气短症状明显改善,咳嗽、咳痰减轻,呼吸衰竭纠正,复查胸部CT提示上述改变。

                                                2014-06-05胸部CT

   同期辅助检查提示:
   血常规:WBC 18.21x109/L Neu 0.929 RBC 3.27x1012/L HGB 102g/L PLT 114x109/L
   炎症反应综合症四项:IL-6 32.37pg/ml↑ SAA 402.00mg/L↑ hs-CRP 131mg/L↑ PCT 0.28ng/ml↑
   G试验:阴性~>1000.00pg/ml(参考值0-60)
   GM试验:0.94~2.22ug/L(参考值<0.5)
   痰涂片:查见少量G+球菌(似葡萄球菌),查见少量G-小杆菌
   痰涂片:查见少量G+葡萄球菌,查见少量G-小杆菌
   痰涂片:查见少量G+链球菌,查见中量G-多形态杆菌
   痰涂片:查见中量G+链球菌,查见少量G-细杆菌
   痰培养:表皮葡萄球菌MRCNS AMS鉴定1000x103cfu/ml
   痰培养:烟曲霉菌 10x103cfu/ml 建议复查
   痰培养:铜绿假单胞菌 1000x103cfu/ml
   痰培养:铜绿假单胞菌 100x103cfu/ml
   24小时浓缩痰抗酸杆菌:(-)

   讨论:肺部结节增多的原因是什么?怎么办?

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发表于 2015-2-15 19:43 |显示全部楼层
侵袭性曲菌感染可能,纤支镜、经皮肺活检,可考虑再加用卡泊芬净。
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发表于 2015-3-11 14:25 |显示全部楼层

RE: 弥漫性间质性肺病伴不明结节一例(2015年第一期、第三部分更新、最新)

本帖最后由 wjh 于 2015-3-11 14:26 编辑

病历摘要(第三部分)

   超声引导下经皮肺穿刺活检病理(右肺下叶背段):肺组织中性粒细胞、淋巴细胞浸润、肺泡内纤维素样物质沉积,纤维组织增生。(左肺)肺组织慢性炎急性活动伴肺泡内纤维素性渗出,局部查见坏死及化脓性渗出。特殊染色结果显示:特染PAS-),特染PAS-D-),特染 革兰氏(-),特染 六胺银(-),间质特染网织纤维(+),未查见明确病原体。
   综合分析上述病情特点,调整治疗方案:
   停用更昔洛韦及亚胺培南/西司他丁,改为替考拉宁。
   给予替考拉宁治疗2周,患者症状明显缓解,复查胸部CT,双肺空洞明显吸收。

2014-06-19胸部CT

   血常规:WBC 10.68x109/L Neu 0.830 RBC 3.57x1012/L HGB 119g/L PLT 106x109/L
   血清IL-6、PCT(-)
   遂嘱咐患者改为口服利奈唑胺,并出院随诊。出院诊断:1.重症肺炎(混合性病原体),I型呼吸衰竭;2.免疫功能低下;3.慢 性阻塞性肺疾病;4.免疫性血小板减少性紫癜;5.低蛋白血症;6.电解质紊乱。

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