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发热,双肺实变影(2015年第四期,第四部分更新,最新)

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发表于 2015-8-6 15:07 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2015-9-28 17:12 编辑

   病例编号:2015 04
   本期坛主:新疆医科大学附属中医院呼吸科  张建 副主任医师
   病例提供:新疆医科大学附属中医院呼吸科  张建 副主任医师
                                                  
病例摘要(第一部分)

   病例基本资料
   一般资料:患者女性,14岁 415926
   主诉:“发热3天”。
   病史:3天前因受凉后开始发热,体温37.9-39.0℃,无规律,无咳嗽、咳痰,无胸闷、心慌,无头痛及肌肉酸痛不适,自服快克、阿莫西林口服,静点清开灵注射液,克林霉素针2天无改善。
   胸片提示双肺感染?以“双肺肺炎?”收入院。
   血常规 WBC: 5.46*10^9/L,N:68.4%,L:33.2%,Hb:139g/L。E:1.80%(0.08*10^9/L)
   2014-02-06肺部CT:两肺上叶后段及左肺下叶外、前、后基底段可见多发斑片
   状高密度影,边缘模糊,其内可见支气管充气征


   血沉 38.00mm/h,
   血清降钙素原测定 0.06ng/ml,
   丙氨酸氨基转移酶 38.00U/L,天门冬氨酸氨基转移酶 20.00U/L,
   肌钙蛋白 0.0070ng/ml,D-二聚体 0.19ug/ml,
   大便常规、尿常规、肾功能、电解质、LDH正常。
   痰找抗酸杆菌阴性。

   问题:该患者的诊断是什么?

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发表于 2015-8-6 17:37 |显示全部楼层
资料不全,是否肺结核?
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发表于 2015-8-6 21:41 |显示全部楼层
急性嗜酸细胞性肺炎,寄生虫感染?
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发表于 2015-8-7 14:03 |显示全部楼层
首先考虑肺炎,从cT看,肺结核可能性不大,
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发表于 2015-8-19 10:17 |显示全部楼层
注意排除真菌感染和结缔组织病肺损害
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发表于 2015-8-21 16:41 |显示全部楼层

RE: 发热,双肺实变影(2015年第四期,第二部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2015-8-21 16:43 编辑

病例摘要(第二部分)


   治疗经过:
   02-06头孢哌酮钠舒巴坦钠静点、阿奇霉素针联合抗感染
   02-08体温仍未下降,经验性加用万古霉素针覆盖耐药球菌感染
   02-09停用头孢哌酮钠舒巴坦钠静点、阿奇霉素片针,改为亚胺培南西司他丁
   2014-02-11复查肺部CT:双肺可见多发斑片状渗出实变影,边缘模糊,其内可见支气管充气征,气管及各叶、段支气管管腔通畅,未见明显狭窄及闭塞征象。与2014-02-06 CT片相比较双肺内渗出实变影范围扩大,密度增高,右下肺新增渗出影。
   2014-02-12:诊断性抗痨治疗:异烟肼针0.3/日,利福霉素钠针0.45/日
   14-02-15患者病情恶化,出现气促,指脉氧88%-90%(不吸氧条件下),心率:128-140次/分




              WBC:8.25*10^9/L, N:75.84%, Hb:110g/L,PLT194*10^9/L   
        肝功能:丙氨酸氨基转移酶 72.00U/L,TP:64.9g/l,白蛋白:29g/l。   
        肾功能:尿素 1.40mmol/L,肌酐 24.20umol/L,电解质正常。   
        梅毒、HIV阴性   
        EB病毒及巨细胞病毒阴性   
        凝血四项:D-二聚体 5.44ug/ml   
        痰涂片:未查见细菌
        心脏彩超:静息状态下 目前心内结构未见明显异常
        多次血培养、痰培养、痰找TB均未见异常。   
        T淋巴细胞CD3(CD3+%) 66%,T淋巴细胞CD4(CD3+CD4+%) 33%,T淋巴细胞CD8(CD3+CD8+%) 31%,T淋巴细胞CD4/CD8 1.08

     问题:患者的诊断考虑什么?下一步治疗?

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发表于 2015-8-22 08:10 |显示全部楼层
看来要考虑特殊感染或非感染牲疾病,首先考虑感染可能大,是否有真菌、病毒方面感染,现有情况能否行支气管镜、经皮肺穿刺找病原学或病理学及行其它相关检查,因病情进展快,检查后可考虑抗真菌治疗。
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发表于 2015-9-15 16:37 |显示全部楼层

RE: 发热,双肺实变影(2015年第四期,第三部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2015-9-15 16:45 编辑

病例摘要(第三部分)


   2014-02-15气管镜检查:【镜下所见】声带闭合好,主气管内粘膜光滑,隆突锐利,右支气管内各开口通畅,粘膜充血,白色粘性分泌物少量,右肺上叶后段管口粘膜肥厚皱襞形成、管腔略狭窄,左支气管内各开口通畅,左肺下叶背段气管粘膜充血明显,开口处表面粘膜似有白苔样物附着,未见新生物和出血点【活检】右肺上叶后段TBLB 【刷检】右肺上叶后段、左肺下叶背段【灌洗】右肺上叶后段、左肺下叶背段
   镜下诊断:支气管内结核?


     支气管镜下病理检查右肺上叶后段):增生的纤维组织中见淋巴细胞,组织细胞浸润。
   灌洗液结核菌培养:阴性。
   追问家族史:患者父亲患“空洞型肺结核”(此前否认)
                             
   2014-02-15复查肺部CT:


    双肺纹理增多增粗,双肺可见多发斑片状渗出实变影,边缘模糊,其内可见支气管充气征,气管及各叶、段支气管管腔通畅,未见明显狭窄及闭塞征象。心脏、大血管形态走行如常,两侧胸膜腔内未见明显液性密度影。与2014-02-11 CT片相比较双肺内渗出实变影范围略扩大;余变化不明显。
   继续诊断性抗结核治疗,剂量调整:异烟肼针0.6 /日 利福霉素钠针0.5/日 乙胺丁醇片0.75/日 利奈唑胺针0.6 q12h 甲强龙针40mg
   2014-02-17体温逐渐下降,精神、食欲好转,喘憋缓解,病情趋于平稳好转。
   2012-12-25左肺上下叶及右上肺见片絮状渗出影,边缘模糊,其内可见支气管充气征,气管及各叶、段支气管管腔通畅,未见明显狭窄及闭塞征象。心脏、大血管形态走行如常,两侧胸膜腔内未见明显液性密度影。与2014-02-15 CT片相比较双肺内渗出实变影范围明显缩小,密度减低,右下肺渗出影已吸收,余变化不明显。

   出院后治疗及随访:出院后坚持四联口服抗结核治疗,随访10个月无复发。

   支气管镜下病理检查右肺上叶后段):增生的纤维组织中见淋巴细胞,组织细胞浸润


     最终诊断:大叶性干酪性肺炎双上,双下涂(-)
   体温表:



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发表于 2015-9-21 20:40 |显示全部楼层
感觉不是抗结核治疗吸收的吧!更感觉像激素治疗的效果。
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发表于 2015-9-28 17:10 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2015-9-28 17:12 编辑

病例摘要(第四部分)


   总结和点评:

   该患者起病急,发热3天入院,经积极抗感染治疗10余天后体温仍无明显下降,出现肝功能损害,而且在诊断性抗痨过程初期出现呼吸急促、紫绀等呼吸衰竭征象,治疗过程中初期患者家属对气管镜检查不能接受,经验性多种抗感染治疗失败后经反复沟通,才勉强签字同意气管镜检查,镜下所见:右支气管内各开口通畅,粘膜充血,白色粘性分泌物少量,右肺上叶后段管口粘膜肥厚皱襞形成、管腔略狭窄,左支气管内各开口通畅,左肺下叶背段气管粘膜充血明显,开口处表面粘膜似有白苔样物附着,未见新生物和出血点。因我院未开展灌洗液细胞计数检查,故未行。镜下诊断:支气管内结核?因病情所限,所取活检组织小,病理结果为增生的纤维组织中见淋巴细胞,组织细胞浸润。无结核结节及干酪性坏死等典型结核表现,但符合结核的相对慢性的炎症过程,鉴于前期积极抗感染治疗失败,故坚持抗结核治疗,予剂量调整,加用保肝、营养支持等治疗,因病情进展迅速,出现呼吸衰竭等重症感染表现,故同时联合利奈唑胺针经验性覆盖耐药结核,临时使用甲强龙针抑制炎症反应,丙种球蛋白针增强免疫力。取得了满意的疗效。此患者起病较急,发热为中等及高热,双肺实变影,而且病情进展迅速,10天左右病变双肺病灶明显进展,出现呼吸衰竭等重症感染表现,不符合一般结核的表现,仔细观察肺部影像学表现,在实变区域周围有播散结节样病灶,符合干酪性肺炎表现。出院后坚持四联口服抗结核治疗,随访10个月无复发,诊断性抗结核治疗有效,故确定诊断。研究表明,临床中不明原因发热,感染性疾病仍占大部分,感染性病变中,结核占45%左右,临床中需注意常见病的不典型表现。

   鉴别诊断:

   隐源性机化性肺炎:患者发热,双肺实变,血沉增快,血常规正常,使用抗生素无效,需与隐源性机化性肺炎鉴别,但此病好发年龄为20-80岁,平均发作年龄55岁,亚急性起病多见,发病前常有流感样症状。外周血WBC正常,但中性粒细胞比例可有增高,影像学病灶有游走性特点,确诊取决于组织病理学,病理特点为肺泡腔内肉芽组织增生,并可见成纤维细胞、肌成纤维细胞和松散的结缔组织。细支气管腔内也可见肉芽组织增生。激素治疗有效,预后良好,此患者前期诊断性抗结核治疗后体温未降至正常,但热势下降,发热持续时间缩短,提示此治疗仍有一定疗效,符合感染性疾病表现,病程中虽使用过一次甲强龙针剂,但随后未再使用激素,且正规抗结核治疗后随访10个月无复发,不符合COP。

   结节病:患者双肺多发实变影,但结节病影像学可表现为多样性,诊断依靠特征性病理上皮样肉芽肿及肉芽肿性血管炎表现,此患者从病史、治疗后反应及随访结果可除外结节病。

   外源性过敏性肺泡炎:患者双肺弥漫病变,应除外外源性过敏性肺泡炎,患者发病前无禽类、动物皮毛等过敏原接触史,外周血嗜酸粒细胞无增高,从病史、治疗后反应及随访结果可除外。


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