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左眼视力下降伴肺肝多发结节(2016年第一期,第四部分更新,最新)

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发表于 2016-2-3 15:09 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2016-3-23 14:31 编辑

   病例编号:2016 01
   本期坛主:第四军医大学附属西京医院呼吸与危重症医学科 周英 住院医师  宋立强 副主任医师
   病例提供:第四军医大学附属西京医院呼吸与危重症医学科 周英 住院医师  宋立强 副主任医师


病历摘要(第一部分)


   一般情况:患者,男,34岁,籍贯为陕西省渭南市,在南方做铁路野外勘测工作。
   主诉:左眼视力进行性下降1月,加重伴胸痛3周于2013-03-06入院。
   现病史:患者于2013-02-03无明显诱因出现左眼视力下降,伴胀痛,于2013-02-10左眼视力丧失,伴左侧胸痛、干咳,无咯血,无发热、盗汗,无胸闷、气短,就诊于当地医院,监测血糖明显增高,胸部CT2013-02-10)示:“双肺多发结节灶,部分结节内空洞形成,纵隔内可见小淋巴结”(见图一)。按“肺结核、眼内炎”,给予“哌拉西林舒巴坦+莫西沙星”抗感染、“异烟肼+利福喷丁”抗结核、糖皮质激素、眼局部治疗(氧氟沙星滴眼液+地塞米松磷酸钠滴眼液)12天,症状无改善。遂就诊我院,复查胸部CT2013-02-27)提示:原有结节内空洞形成,双肺新增多个结节并空洞形成(见图二)。为进一步诊治,以“肺内结节性质待查”收入院。自发病以来,精神欠佳,饮食、睡眠可,大小便正常,体重增加3kg
   既往史:4年前患有“肺结核”,正规抗痨治疗1年半,自诉已治愈。发现糖尿病4年,未规律控制血糖,血糖控制欠佳。
   个人史:无疫区、疫水接触史,无特殊动物接触史,无吸烟饮酒史。铁路勘测职工,工作环境恶劣,曾在西藏、广东工作。
   家族史:父母健在,否认家族性遗传病史。
   入院查体:体温36.6℃,脉搏 82/分,呼吸18/分,血压 128/84mmHg。神智清楚,全身浅表淋巴结未触及肿大,左眼球肿胀突出,左侧瞳孔混浊,对光反射消失,眼前无光感,眼睑下垂,表面分泌物多,表面敷料覆盖,右眼查体无异常。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音;心腹查体无明显异常;双下肢无水肿。
   辅助检查:
   胸部CT2013-02-102013-02-27):


(图一) 2013-02-10双肺多发大小不等结节灶,部分空洞形成
(图二)2013-02-27双肺新增多个结节伴空洞,原有结节空洞形成


   讨论:入院初步诊断及诊疗计划?

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发表于 2016-2-10 16:44 |显示全部楼层
郑州大学第一附属医院  呼吸科  程哲

一  首先怀疑肉芽肿性多血管炎,即原来的wegner肉芽肿;
二  不排除感染性疾病,比如曲霉菌感染或者结核感染
诊疗计划:
1 常规检查,必查肾功能及尿常规,看是否存在肾小球肾炎
2 查p-anca及c-ANCA
3 气管镜检查
4 CT引导下肺穿刺

感谢宋教授和周大夫提供的精彩病例!
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发表于 2016-2-11 17:01 |显示全部楼层
肺结核?反复查痰找结核杆菌
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发表于 2016-2-24 10:52 |显示全部楼层

RE: 左眼视力下降伴肺肝多发结节(2016年第一期,第二部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2016-2-24 11:01 编辑

病历摘要(第二部分)



   入院初步诊断:
   ①肺内结节性质待查:真菌感染?肉芽肿性病变?
   ②眼内炎(左)
   ③2型糖尿病

   入院后积极完善相关检查:
   ①监测血糖:空腹16-28mmol/L,餐后14-30mmol/L;
               糖化血红蛋白11.8%。
   ②感染系列:血常规:WBC 12.62×10E9/L, NEU 91%;
               内毒素、PCT、血培养均(-);
               支气管镜下检查未见镜下明显异常。BALF行革兰氏染色、细菌培养均 (-);
               眼分泌物涂片行革兰氏染色、细菌培养均 (-);

              病毒抗体系列、术前感染(如HIV抗体等)均(-);
              G试验为65.28pg/ml,  GM试验为 (-)。
   ③结核系列:T-spot检查:抗原A 28,抗原B 37;
               BALF行TB-DNA-PCR检测、抗酸染色均 (-)。
   ④肿瘤系列:血清CEA、NSE、CYFRA21-1为(-);
              BALF未查见瘤细胞。
   ⑤结缔组织病、血管炎:ANCA系列、自身抗体系列均 (-)。
   ⑥眼部检查:眼部CT:左眼环肿胀,上直肌略增厚,炎性可能;
               眼部超声:左眼玻璃体内可见絮状低回声,球后组织回声减低;
              视觉电生理:左P-VEP未引出,F-VEP存在,峰时长,幅值低,右眼VEP值可。
   ⑦全身PET/CT示(2014-3-8):左眼环呈不同程度增厚;双肺可见多个不规则空洞样及结节样改变;右肝后叶可见大小约2.9×3.0cm结节;左肾后部肾周筋膜异常浓聚;前列腺外周带两个斑片状稍低密度病变,均呈葡萄糖代谢增高,多考虑为良性病变(见图三)。



(图三)

   讨论:经过上述初步检查,患者全身多处实质器官的多发性结节或低密度区,是否为同一种病变?病变的性质是什么?



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发表于 2016-3-9 15:05 |显示全部楼层

RE: 左眼视力下降伴肺肝多发结节(2016年第一期,第三部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2016-3-9 15:10 编辑

病历摘要(第三部分)



   鉴于肝为实质脏器,穿刺风险小且相对较安全,于是2014-3-10行超声引导下经皮肝穿刺,病理示(见图四):汇管区淋巴浆细胞浸润,组织边缘可见少许杆状真菌样菌丝,符合真菌感染;免疫组化:CD34(-),CD38部分细胞(+);特殊染色:六铵银、PAS(-)。


(图四)
   确定诊断:
   1.深部真菌病:多脏器真菌感染 真菌性眼内炎(左)
   2.2型糖尿病
   主要治疗方案:
    患者真菌感染明确,但具体种类不明确,根据病史及肺部影像学倾向于曲霉菌感染。结合患者的经济状况,选用伏立康唑联合两性霉素B。
   1.  抗真菌治疗:
   伏立康唑注射液 (首剂400mg ;200mg,2/日)
   两性霉素B(5mg→20mg/日)
   2. 眼局部治疗:那他霉素滴眼液抗真菌、散瞳、止痛
   3. 胰岛素控制血糖:门冬胰岛素(三餐前)+地特胰岛素(睡前)
   4. 增强免疫力等支持治疗
   10天后患者干咳、胸痛症状缓解,左眼肿胀有所缓解。遂出院随访,更换抗真菌方案为口服伏立康唑,继续静滴两性霉素B。
   随访:
   抗真菌治疗1月(2013-04-09):患者左眼肿痛消失,但视力未恢复;肝脏超声示肝右前叶结节较前缩小逾50%(2.9×3.0cm缩小为1.0×1.4cm);胸部CT示(见图五):两肺结节数目减少,原有空洞消失。于2013-04-19行保眼手术:“左眼玻璃体切除+晶状体切除+瞳孔成形术”,玻璃体抽取液送真菌培养及革兰氏染色均(-),玻璃体组织病理结果示:炎性肉芽组织伴不典型肉芽肿结构。患者眼球是保住了,但永远失去了视力。
   抗真菌治疗2月(2013-05-09):无任何不适症状,左眼术后改变;腹部超声示肝脏结节及前列腺结节消失;胸部CT示:两肺散在少量结节,数目及大小均较前明显减小,空洞消失。
   抗真菌治疗4月(2013-07-08):无任何不适症状,左眼术后改变;腹部超声示肝脏、前列腺及肾周筋膜无异常;胸部CT示(见图六):两肺散在絮状影,病灶较05-09进一步吸收。
   伏立康唑总疗程2月,两性霉素B共4月。


(图二)2013-02-27抗真菌治疗前:双肺多个结节伴空洞形成


(图五)2013-04-09抗真菌1月:两肺结节数目减少,原有空洞消失


(图六)2013-07-08抗真菌4月:两肺散在絮状影






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发表于 2016-3-15 18:34 |显示全部楼层
郑州大学第一附属医院  呼吸科  程哲

    非常感谢宋立强教授和周英医生提供的精彩病例,内容详实,思路清晰,受益匪浅!该病例蕴含着许多特点,一是一例原发真菌感染,二患者年轻,三罹患糖尿病而没有诊断,四如此严重感染却不发烧,等等!想了解一下,患者就诊时是否有糖尿病的“三多一少”的典型表现?
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发表于 2016-3-22 22:39 |显示全部楼层
很好的病例,学习了。
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发表于 2016-3-23 14:27 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2016-3-23 14:28 编辑

病历摘要(第四部分)

   专家点评:
   虽然人们的整体生活水平在不断提高,但空气、饮食、情绪等因素及相关疾病,以及相关治疗中免疫抑制剂和广谱抗生素的长期使用等危险因素,临床真菌感染的发生率在不断攀升,曲霉菌感染尤为突出。曲霉菌广泛分布于有机质坏死物、发霉的谷物、饲料、酿造食品、水、土壤、空气、动物皮毛、衣服鞋帽和家具中,也能从正常人的皮肤、黏膜上分离出。吸入是肺曲霉菌病最常见途径,并根据患者免疫功能的状况,发展为曲菌球、变态反应性肺曲菌病(ABPA)及侵袭性肺曲菌病(IPA)等一组急、慢性肺部疾病。同时,曲霉菌可侵犯鼻窦、外耳道、眼和皮肤,或者经过血行播散途径至全身各器官。在眼部,曲霉菌常导致角膜炎和眼内炎,偶见引起巩膜炎、结膜炎及泪囊炎。但至今极为困惑的是血培养极难培养出曲霉菌。曲霉菌病变早期为弥漫性浸润渗出性改变;晚期为坏死,化脓或肉芽肿形成。病灶内可找到大量菌丝。菌丝穿透血管可引起血管炎、血管周围炎、血栓形成等,血栓形成又使组织缺血、坏死。

   回顾本例曲霉菌感染患者的病情特点:
   1.青年男性;
   2.有2型糖尿病的基础疾病,且血糖控制不佳;
   3.长期在南方的野外工作;
   4.眼部病变为首发症状,肺部影像学提示双肺多发结节及空洞,继发发现肝脏、肾周筋膜、前列腺多发病灶;
   5.肝脏结节活检提示真菌感染,眼部病理提示肉芽肿性改变;
   6.抗真菌治疗后上述病灶均逐步消失。因此,这是一例全身性曲霉菌感染诊断明确、治疗成功的病例。
   值得总结的有以下几点:
   1.患者存在糖尿病相关的免疫功能低下的危险因素;
   2.野外工作者是曲霉菌感染的高危人群;
   3.眼部疾病可能只是全身疾病的一个部分,应建立临床病例分析的整体观。直接镜检和分离培养阳性是确诊真菌性眼内炎的唯一办法。用做镜检的标本可做革兰氏、PAS、KOH Parker Ink染色。分离培养一般选择萨布罗培养基。对于角膜真菌感染应采取病变边缘部位的标本,临床分离率高。眼内炎则应取玻璃体液,过滤后镜检或培养,分离率高。本例患者是通过肉芽肿性病理特征及抗真菌疗效来确诊的;
   4.外院在未找到充分证据的情况下,给予较大剂量激素及试验性抗结核治疗,可能会加重尚“隐藏”的真正致病菌的感染程度,以至于促进感染病灶的扩散;
   5.当肺部影像学表现出较为特征性的“多发实性结节、新月体”时,应考虑到曲霉菌的可能性;
   6.抗真菌药物的选择及疗程仍是临床决断的难题,症状及病灶的转归是重要的参考依据。


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发表于 2016-4-7 16:03 |显示全部楼层
不错的病历分享,谢谢
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发表于 2016-4-26 21:13 |显示全部楼层
不错,学习了
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