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“反复咳嗽胸闷2月余”入院(2016年第二期,第四部分更新,最新)

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发表于 2016-4-6 14:11 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2016-5-25 16:07 编辑

   病例编号:2016 02

   本期坛主:上海复旦大学附属中山医院呼吸科 胡莉娟 主治医师
            上海复旦大学附属中山医院呼吸科 杨 冬 副主任医师

   病例提供:上海复旦大学附属中山医院呼吸科 胡莉娟 主治医师
            上海复旦大学附属中山医院呼吸科 杨 冬 副主任医师

                                               
病例摘要(第一部分)


   病例基本资料
   一般情况:患者,男性,50岁,
   主诉:因“反复咳嗽胸闷2月余”入院于2014-10-25入院。
   现病史:患者入院前2月余前开始出现咳嗽,咳黄痰,量不多,病初有发热,最高体温达39.3℃,伴畏寒,无明显寒战,伴有气喘胸闷,8-29当地医院行胸部CT提示两肺感染,血常规:白细胞11.7*10`9/l,中性比81.6%,CRP:25.7mg/l,血气分析(未吸氧):PH7.50,PaCO2:29mmHg,PaO2:52mmHg,SaO2%:90.0%。予以吸氧、阿莫西林克拉维酸钾+左氧氟沙星抗感染后复查血常规、动脉血气无明显改善,09-05改用万古霉素+亚胺培南抗感染、甲强龙抗炎等治疗,9-6复查胸部平扫:两肺感染,右侧胸腔积液。病灶无明显吸收,患者仍有咳嗽,咳白粘痰,仍有胸闷,体温恢复正常。9-17复查胸部CT:右下肺大片状实变病灶,复查血气分析(鼻导管吸氧2L/分):PH:7.47,PaCO2:38mmHg,PaO2:64mmHg,SaO2%:93%,9-29出院后口服莫西沙星片继续应用9天,仍时有咳嗽,痰不多,无痰血,活动后胸闷感较前好转,10-8再次复查胸部CT:右下肺大片状实变影及絮状、毛玻璃影,血常规:白细胞10.4*10`9/l,中性比79.8%,血沉43mm/h。为求进一步诊治,收住入院。
患者病程中精神情绪不佳,胃纳一般,二便基本正常,体重未诉明显变化。
   既往史:否认心脏病、高血压、糖尿病等重大疾病史。 否认肺结核、肝炎等传染病史。
   个人史:无疫水毒物接触史。
   家族史:无特殊。
    入院体检: T:36.8℃ P:78 次/分  R:18 次/分 BP:120/70mmHg
颈软,甲状腺未及肿大,胸廓无畸形,双肺叩诊右下肺叩诊略浊音,听诊右肺呼吸音低,左肺呼吸音清,未及明显干湿啰音。心前区无隆起,心界不大,心率78次/分,律齐。腹部平软,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛。
   入院后当天血气分析(鼻导管吸氧2L/分): pH 7.47,PaCO2:35mmHg,PaO2:70mmHg,HCO3-26.4mol/L。

   入院后胸部CT如下图:



    讨论:请制定进一步的诊疗计划?




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发表于 2016-4-18 15:41 |显示全部楼层

RE: “反复咳嗽胸闷2月余”入院(2016年第二期,第二部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2016-4-18 15:42 编辑

病历摘要(第二部分)



   入院后完善的相关检查:

   血常规:白细胞8.79*10`9/l,中性比81.9↑% 。
   血沉:57 mm/H↑,CRP:17.0 mg/l ↑,PCT:0.05 ng/ml。
   IgE:95 IU/ml,肝肾功能电解质正常。自身抗体阴性。
   癌胚抗原、细胞角蛋白19片段、鳞状上皮细胞癌抗原正常;神经元特异烯醇化酶:25.1 ng/mL↑。
   D二聚体:0.44mg/l,纤维蛋白原:412 mg/dl↑。
   隐球菌乳胶冷凝集试验阴性。G试验:阴性。
   结核感染T细胞(A抗原):3,结核感染T细胞(B抗原):25。
   痰涂片及各种培养均为阴性。
   经患者同意后,行超声造影引导下肺肿块活检术,超声下见右下肺内见大小约55×45mm低回声团块,边界欠清,内见气体回声,CDFI示内部见少量短线状彩色血流。注射超声造影剂声诺维后,显示右下肺病灶9s开始增强,22s达峰值,延迟期呈等回声改变,团块内部可见片状未增强区。选取超声造影增强区,取出活组织2条。
   病理报告:(右下肺占位穿刺活检)肉芽肿性病变伴凝固性坏死,特染结果未查见抗酸阳性菌,依据病理形态,倾向结核。免疫组化:CD68(组织细胞+),CK广(上皮+)。特殊染色:PAS(-),抗酸(-),六胺银(-),网染(示坏死区网状纤维减少)。

   讨论:根据目前的检查结果,如何制定治疗方案?


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发表于 2016-5-12 16:11 |显示全部楼层

RE: “反复咳嗽胸闷2月余”入院(2016年第二期,第三部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2016-5-12 16:12 编辑

病历摘要(第三部分)


   根据上述检查结果,经科内病例讨论,目前考虑结核感染可能性大,但结节病不能完全除外。与患者及家属沟通病情,建议诊断性抗结核治疗(异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺)。
   2周后来院随访,患者诉咳嗽胸闷症状较前好转,复查以下项目:
   血常规:白细胞8.39*10`9/l,中性比77.9%。
   血沉:28 mm/H,CRP:7.6 mg/l。
   D二聚体:0.40mg/l,纤维蛋白原:366 mg/dl。
   神经元特异烯醇化酶: 20.3 ng/mL。
   血气分析(未吸氧): pH7.46,PaCO2:36mmHg,PaO2:68mmHg。

    胸部CT如下图:



   讨论:制定下一步治疗方案?




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发表于 2016-5-14 20:04 |显示全部楼层
右下肺干酪样肺炎(肺结核)。
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发表于 2016-5-23 23:58 |显示全部楼层
作一下纤维支气管镜检查,看有无支气管结核,还可以取深部标本进一步检查。
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发表于 2016-5-25 16:05 |显示全部楼层

RE: “反复咳嗽胸闷2月余”入院(2016年第二期,第四部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2016-5-25 16:06 编辑

病历摘要(第四部分)


      根据患者随访结果,考虑治疗有效,继续四联抗结核治疗,定期随访血常规和肝肾功能。
   6周后来院随访,患者无明显特殊不适主诉,复查以下项目:
   血常规、血沉正常。CRP:4.7 mg/l。
   神经元特异烯醇化酶: 17.9 ng/mL。
   胸部CT如下图:


     患者胸部CT示右下肺病变较前明显吸收,故继续予抗结核治疗,定期随访。
    本病例最终诊断:肺结核

    总结和点评:

   该患者以发热起病,表现为感染血像和CT下双肺的斑片阴影,当地经积极抗感染治疗10余天后虽然体温下降至正常,但影像学病灶无吸收。入我院完善检查见炎症指标仍升高,且T-SPOT检测B抗原25,需要完善病理学检测。

   CT见病灶贴近胸膜,经与患者及家属反复沟通后,行超声造影引导下肺肿块活检术。较大的肺内病灶在进行穿刺活检时多有可能穿刺至坏死部位,导致标本诊断意义欠佳。我院开展超声造影,可依此选择穿刺部位,提高穿刺标本诊断阳性率。该患超声下见右下肺内大小约55×45mm低回声团块,边界欠清,内见气体回声,CDFI示内部见少量短线状彩色血流。注射超声造影剂声诺维后,显示右下肺病灶9s开始增强,22s达峰值,延迟期呈等回声改变,团块内部可见片状未增强区。选取超声造影增强区,取出活组织2条。病理结果为肉芽肿性病变伴凝固性坏死,特染结果未查见抗酸阳性菌,依据病理形态,倾向结核。免疫组化:CD68(组织细胞+),CK广(上皮+)。特殊染色:PAS(-),抗酸(-),六胺银(-),网染(示坏死区网状纤维减少)。病理虽无典型结核表现,但部分符合结核的相对慢性的炎症过程,且前期积极抗感染治疗失败,故加用四联抗结核治疗。2周后随访炎症指标下降,影像学较前吸收,判断治疗有效,可确定肺结核诊断,继续抗痨后再次随访病灶基本吸收。

   该疾病诊治中,在常规积极的抗感染治疗无效后,最重要环节须明确诊断,应考虑病理。取材方法的选择较为重要,以尽量减少患者痛苦并提高诊断阳性率为好;疑难病例多无典型的临床表现和实验室检查结果,需要综合判读临床资料。目前感染性疾病中仍有超过1/3为结核患者。本例经抗痨治疗2周后评估有效,支持诊断,故而继续治疗,患者好转。



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