哮喘联盟论坛

搜索
热搜: 活动 交友 discuz
查看: 851|回复: 4

活动后气促、弥漫性肺部小结节一例(2017年第十期,第五部分更新,最新)

[复制链接]

110

主题

0

好友

9318

魅力

超级版主

Rank: 8Rank: 8

发表于 2017-12-6 14:42 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2017-12-29 15:07 编辑

   病例编号:2017 10

   本期坛主:深圳市人民医院呼吸与危重症医学科 吴迪 副主任医师 何旗 住院医师
   病例提供:深圳市人民医院呼吸与危重症医学科 吴迪 副主任医师 何旗 住院医师


           病例摘要(第一部分)


   基本资料
   一般情况:患者刘某, 女,23岁
   主诉:活动后气促1年余
   现病史:1年余前(2015年2月)无明显诱因出现活动后气促,偶有少许咳嗽,咳黄白痰,曾于当地医院诊断为甲亢(具体不详),予I131治疗后自觉气促无好转 .2015年4月于我市第三人民医院住院,查胸部CT示:双肺弥漫性1-3mm左右小结节影。2015年6月于三院行肺穿刺活检,病理考虑肺结核。诊断为:血型播散型肺结核 双肺 涂(-)。予规律(四联)抗结核治疗14月,患者自觉气促无明显缓解,稍活动或上一层楼或语速快时气促明显,总体上呈进行性加重过程。2016年3月病理送检我院会诊,诊断考虑肉芽肿性炎,高度提示肺结核 。2016年6月病理先后送检省人民医院及某大附一院,病理分别考虑肉芽肿性炎、慢性肉芽肿性炎倾向肺结核。上诉病理结果回报后再次就诊于我市第三人民医院,考虑患者抗结核治疗14月病灶无明显改变,建议转入我院呼吸科就诊进一步明确诊断。患者自起病以来,曾有下肢皮疹,于当地医院诊断为荨麻疹,曾有左肩关节疼痛,未特殊治疗后好转,否认光过敏,否认口腔溃疡等。精神、睡眠、胃纳尚可,大小便正常,1年体重下降约4-5斤 。
   既往史:曾于当地医院诊断为甲亢(具体不详),予I131治疗。
   个人史:患者曾于5年前从事过烤瓷牙制作工作,工作过程中有打磨和喷砂流程,工作时间不超过1年。2014年来我市工作,从事洗衣机水泵流水线拼装工作,未接触粉尘等,同车间内其他流水线有异味气体可能。无吸烟、饮酒等不良嗜好。
   入院查体:T:36.0℃ P:92次/分 R:21次/分 BP:103/66mmHg。神清,精神可,皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及。颈无抵抗,气管居中,双侧甲状腺I度肿大,无触痛,未扪及肿块结节。胸廓正常对称,呼吸平稳,触诊语颤正常,双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿啰音,心律齐,未闻及杂音,腹软,无压痛,双下肢无水肿。
   我市三院胸部CT片(2016-4)



   讨论:
   1)患者目前诊断可能是什么?
   2)需要进一步做哪些检查?


本帖子中包含更多资源

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

110

主题

0

好友

9318

魅力

超级版主

Rank: 8Rank: 8

发表于 2017-12-13 13:01 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2017-12-13 13:13 编辑

            病例摘要(第二部分)


    辅助检查:
   一般血液学检查
   □ 血气分析:PH 7.392,PCO2 31.1mmHg↓, PO2 90.5mmHg, HCO3 18.7 mmol/L↓  FiO2 21%
   □ D-二聚体: 118.58ng/ml
   □ 血常规:白细胞计数 6.25X10^9/L,红细胞计数4.48X10^12/L,血小板计数 361.00↑X10^9/L,中性粒细胞比值 45.10 ↓ %
   □ 心肌酶:乳酸脱氢酶 182   U/L,α-羟丁酸脱氢酶 129  U/L,肌酸磷酸激酶 50  U/L,肌酸磷酸激酶同工酶活性 13.7   U/L,血管紧张素转化酶65.8   U/L
   □ 电解质:钾 3.85 mmol/L,钠 142.5 mmol/L,氯109.4 mmol/L,钙 2.27 mmol/L,磷1.45   mmol/L
   □ 余肾功能、肝功能、血糖、血脂、尿酸、感染四项、二便常规均无明显异常
   免疫学
   □ 补体C3 1.06   g/L,补体C4 0.19   g/L
   □ 免疫球蛋白A 1.62   g/L,免疫球蛋白G 9.28   g/L,免疫球蛋白M 1.54   g/L
   □ 类风湿因子定量 8.6   IU/ml
   □ ANA系列、抗ENA抗体谱、抗磷脂抗体、类风关、血管炎系列无明显异常
   □ 甲功:甲状腺素 64.41↓nmol/L,促甲状腺激素 43.300 ↑ mIU/L
   □ 肿瘤标志物CA19-9、CA125、NSE、AFP、CEA、cyfra 21-1均未见异常
   病原学
   □ 痰涂片查细菌:少量杂菌。涂片查真菌:未查见真菌。涂片抗酸染色:未查见抗酸杆菌。(痰涂片:上皮细胞>25/LP,白细胞<10/LP)
   □ 痰普通细菌培养:无致病菌生长,真菌培养:无真菌生长
   □ 冷凝集试验阴性,血结核免疫检测结果 0.04 IU/ml(阴性)
   □ 肺炎支原体IgM抗体 阴性,结核杆菌抗体 阴性
   □ 炎症指标:超敏C反应蛋白测定 0.09mg/L;降钙素原 0.02ng/ml
   影像学检查
   □ 腹部、泌尿系彩超未见异常。
   □ 甲状腺彩超未见异常声像,两侧颈部大血管旁未见肿大淋巴结。
   □ 心脏彩超:三尖瓣少量反流,心功能正常。
   □ 鼻窦+胸部CT:
   描述:双肺见弥漫性小结节影,主气道通畅,两肺门未见明显异常结节影。纵膈见两枚轻度肿大淋巴结,长径约为1.4-1.5cm。未见胸腔积液。心影如常。
   结论:1.副鼻窦CT平扫未见异常    2.双肺弥漫性小结节,性质待定。



   专科检查
   □ 肺功能:轻度限制性通气功能障碍。肺弥散功能中度下降。支气管舒张试验阴性。
FVC占预计值75%。FEV1/FVC 83.21%。DLCO4.18mmol/min/kpa,占预计值 46.6%。DLCO/VA 1.25mmol/min/Kpa/L ,占预计值64.9%。
   □ FeNO:   12ppb
   □ 支气管镜:支气管腔内未见异常。
   □ 支气管镜取痰涂片见少量杂菌,未见抗酸杆菌。
   □ 支气管镜取痰培养无普通细菌、流感嗜血杆菌及真菌生长。
   □ 支气管刷片未见抗酸杆菌。
   □ 肺泡灌洗液:TB-RNA阴性。
   □ 肺泡灌洗液细胞分类:巨噬细胞比值 92%,中性粒细胞比值0%,淋巴细胞比值 8%,嗜酸性粒细胞比值 0% 。
   □ 经支气管肺活检术(TBLB)
   □ 我院病理:肺组织中可见上皮样细胞,多核巨细胞聚集,伴淋巴细胞浸润,病变呈肉芽肿性炎改变 。



   □ 将我院及三院病理切片送某研究所进行病理学会诊
   □ 2016.7广州呼研所会诊病理组织诊断:
   □ 我市第三人民医院病理科玻片:送检肺组织可见多个肉芽肿结节,未见坏死,部分边界清,原单位抗酸染色(-),组织改变为肺肉芽肿性炎,考虑为结核 。
   □ 我院病理科玻片:送检肺组织可见多个肉芽肿结节,可见少量坏死结节融合,边界清,多核巨细胞胞浆内可见钙化。特殊染色:纤维素(-)、六胺银(-)Ag(-),免疫组化:ACE(+),组织改变为肺肉芽肿性炎症,考虑结核。

   讨论:
   1)肺结核诊断依据是否充分?
   2)还需考虑哪些肺肉芽肿性疾病?




本帖子中包含更多资源

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

回复

使用道具 举报

110

主题

0

好友

9318

魅力

超级版主

Rank: 8Rank: 8

发表于 2017-12-20 13:56 |显示全部楼层

RE: 活动后气促、弥漫性肺部小结节一例(2017年第十期,第三部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2017-12-20 13:59 编辑

病例摘要(第三部分)


      建议患者再次入院行TBLB,反复排查结核及其它肉芽肿性疾病,2016.8.7再入住我科,此次入院患者咳嗽、咳黄痰有所加重,气喘同前 。
     复查血常规、凝血功能、肝肾功能、超敏CRP无特殊。
      复查肌酶:血管紧张素转化酶 92 ↑ U/L。
     进一步病理诊断
      2016.8.9再次行支气管镜检查:见双侧气道中少量分泌物。行支气管超声+TBLB
      纤支镜取痰分支杆菌涂片阴性。
     纤支镜取痰分支杆菌培养:无结核分枝杆菌及肺结核分枝杆菌生长。结核分枝杆菌蛋白抗原检测:阴性 。
      2016-8-16 我院病理科:(右肺)送检肺组织中可见上皮样细胞,多核巨细胞及淋巴细胞浸润,纤维组织增生,未见坏死,呈肉芽肿性炎改变,此镜下改变可见于结核病与结节病,请临床进一步检查。 特殊染色:抗酸染色(-)、PAS(-)、六胺银(-) 。






    将病理切片送北京某医院病理科会诊
    2016年8月19日:北京某医院会诊结果:(TBLB)支气管粘膜及肺组织,其内见上皮样细胞肉芽肿结节,伴少灶纤维素样坏死及纤维组织增生,病变位于肺间质,考虑为结节病,请进一步结合临床,原单位TB(-)
    24/8复查胸部CT:双肺弥漫分布小结节影,纵隔见肿大淋巴结,大致同前

本帖子中包含更多资源

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

回复

使用道具 举报

110

主题

0

好友

9318

魅力

超级版主

Rank: 8Rank: 8

发表于 2017-12-26 11:50 |显示全部楼层

RE: 活动后气促、弥漫性肺部小结节一例(2017年第十期,第四部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2017-12-26 11:54 编辑

病例摘要(第四部分)



   □ 出院诊断结节病甲状腺功能减退
   □ 治疗上予泼尼松30mg/d治疗,并护胃、补钙等治疗。
     随访



      2016.11.2复查胸部CT:双肺弥漫分布小结节影,数量较前减少。纵隔肿大淋巴结较前稍减小。



     2017.2复诊:
     24小时尿量 电解质:24小尿钾测定 19.44 ↓ mmol/24h,24小时尿钠测定 129.24 ↓ mmol/24h,24小时尿氯测定 94.68 ↓ mmol/24h,24小时尿钙测定 3.10   mmol/24h,24小时尿磷测定 12.60 ↓ mmol/24h 。
     血管紧张素转化酶 27  U/L。
     2017.7复诊:
    患者情况:口服泼尼松10mg/d。平素一般活动不受影响,跑步可跑100m。无明显咳嗽、咳痰症状。
     肺功能: 通气功能大致正常。弥散功能中度下降。 DLCO 4.93mmol/min/kpa占预计值55.5%;DLCO/VA1.20mmol/min/kpa/L;占预计值61.7%。
     胸部CT:   与2016-11-02日比较:双侧胸廓对称,双肺弥漫分布小结节影,大小、分布、密度均匀,数量较前未见明显变化。纵隔肿大淋巴结同前。


    行气管镜检查内镜所见:气管、主支气管、各段、亚段支气管通畅,粘膜光滑无充血,少量白色分泌物,未见新生物及出血。超声支气管镜显示纵隔肺门淋巴结第4组、第7组淋巴结区域多个超声片状弱回声改变,边界清,内部回声回声大致均匀,多普勒显示淋巴结边缘多条状小血管影。行TBNA、粘膜活检、肺泡灌洗。
内镜诊断:纵隔淋巴结病变性质待定。


    肺泡灌洗液淋巴细胞亚群分类:CD3+T细胞 97% ,CD3+CD4+辅助/诱导性T细胞 86.4%,CD3+CD8+抑制/细胞毒性T细胞 9.6%,CD3-CD19+总B细胞 1.2% ,CD3-CD16+56+NK细胞 0.8% ,CD4+/CD8+Th/Ts比值 9.00 % 。
   (纵膈淋巴结)送检组织为血块及少量淋巴组织,其内见上皮样肉芽肿形成,未见干酪样坏死及朗格斯巨细胞,请结合临床。


    (右侧粘膜)送检组织上皮分化尚好,间质纤维组织增生,淋巴细胞浸润,呈炎症性改变。



   讨论:1.结节病诊断是否成立?
            2.治疗上应如何调整?

本帖子中包含更多资源

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

回复

使用道具 举报

110

主题

0

好友

9318

魅力

超级版主

Rank: 8Rank: 8

发表于 2017-12-29 14:59 |显示全部楼层

RE: 活动后气促、弥漫性肺部小结节一例(2017年第十期,第五部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2017-12-29 15:06 编辑

病例摘要(第五部分)


   疾病相关知识
    结节病(Sarcoidosis)
    是一种原因未明、可累及多系统的以非干酪性坏死性肉芽肿为病变特征的疾病。可累及几乎任何器官。最常受累部位是肺实质、纵隔和肺门淋巴结。
    病因尚不清楚。可能与特殊病原体的感染、自身免疫、吸人有机/无机微粒等有关。
    早期常见的呼吸道症状和体征有咳嗽、无痰或少痰,偶有少量血丝痰,可有乏力、低热、盗汗、食欲减退、体重减轻等。病变广泛时可出现胸闷、气急,甚至发绀。肺部体征不明显,部分患者有少量湿啰音或捻发音。
    CT常见的典型表现:①广泛的小结节,以胸膜下分布为主;②小叶间隔增厚;③结构紊乱;④有聚集成肿块的表现。CT少见的表现:①蜂窝样改变;②囊性改变和支气管扩张;③肺泡实变。
    病理:非干酪性肉芽肿。结节由聚集的巨噬细胞和上皮样细胞组成。上皮样细胞相互溶合则形成朗罕氏多核细胞。淋巴细胞多在结节周边浸润。
    BALF:淋巴细胞比例增加;CD4/CD8比值增高。
    肺功能:早期肺功能可正常;后可发生弥散功能障碍、限制性通气功能障碍;部分患者出现阻塞性通气功能障碍 。
    血液检查对诊断和判断活动性有参考意义:
    血清血管紧张素转换酶(sACE)活性增加。
    血钙增高。
    血清中白介素-2受体(IL-2R)和可溶性白介素-2受体(sIL-2R)。
    结节病的诊断应符合三个条件:
    ①患者的临床表现和X线表现与结节病相符合;
    ②活检证实有非干酪样坏死性类上皮结节;
    ③除外其他原因引起的肉芽肿性病变。
     自然病程及预后:
      自然缓解:                  60-70%
     慢性进行性过程:            10-30%
     严重肺外累及:              4-7%
     永久性后遗症(肺/肺外):   10-20%
     死亡率:1-5%(呼吸、中枢、心脏)
     预后不良因素:种族(黒人)、40岁以上、进行性肺结节病、心肌系统、狼疮、慢性葡萄膜炎、慢性高钙 血症、肾钙质沉着、鼻粘膜病变、骨囊性变、神经组织结节病




回复

使用道具 举报

您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

手机版|Archiver|哮喘联盟

GMT+8, 2018-7-16 14:36 , Processed in 0.030792 second(s), 21 queries .

Powered by Discuz! X2.5

© 2001-2012 Comsenz Inc.

回顶部