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“发热伴咳嗽、咳痰半月”入院(2018年第六期,第四部分更新,最新)

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发表于 2018-8-9 09:29 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2018-8-30 13:47 编辑

   病例编号:2018 06

   本期坛主:山东省立医院呼吸与危重症医学科 李道卫 主治医师 姜淑娟 主任医师   
   病例提供:山东省立医院呼吸与危重症医学科 李道卫 主治医师 姜淑娟 主任医师
        
病例摘要(第一部分)

   病例基本资料:
   一般情况:男性,26岁,工人。
   主诉:因发热伴咳嗽、咳痰半月,于2017年5月23日入院。
   现病史:患者半月前受凉后出现发热,自测体温37.7℃,无寒战及畏寒,无咽干咽痛,无咳嗽咳痰,无胸闷胸痛,无盗汗乏力,无皮疹。至当地卫生所就诊,给予抗感染治疗(具体药物不详),自觉症状无明显缓解。10天前至当地县人民医院住院诊治,查血常规:WBC 10.14×109/L,CRP 29.89mg/L,N% 73.3%,LYM% 18.1%;血沉:16mm/h;痰涂片:见到G+双球菌少量,诊断为“肺炎”,给予阿奇霉素联合美洛西林舒巴坦静滴抗感染治疗,发热仍无明显缓解,且常于傍晚及夜间出现发热,体温在37.5~38℃,并伴咳嗽、咳痰,为白色黏痰,痰量少,无脓臭痰,无痰中带血,伴阵发性左侧背部疼痛。3天前复查胸部CT示左肺下叶见大片状高密度灶,边界模糊不清,管腔内见积液密度影及液气平面。为求进一步诊治,收住入院。
   患者自发病来,饮食睡眠可,大小便正常,体重近期无明显变化。
   既往史:否认心脏病、高血压、糖尿病等重大疾病史。 否认肺结核、肝炎等传染病史。
   个人史:无疫水毒物接触史。
   家族史:无特殊。
  入院体检: T:37.6℃ P:92次/分 R:22 次/分 BP:114/63mmHg青年男性,神志清,精神可,浅表淋巴结未及肿大。口唇无紫绀,咽部轻度充血,扁桃体无肿大。颈部对称,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大、压痛,活动可。胸廓对称,呼吸动度均等,双侧触觉语颤对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。心、腹(—),双侧巴氏征阴性。     
   入院后胸部CT(2017年6月1日)如下图:






   讨论:请制定进一步的诊疗计划?


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发表于 2018-8-16 14:26 |显示全部楼层

RE: “发热伴咳嗽、咳痰半月”入院(2018年第六期,第二部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2018-8-16 14:32 编辑

病历摘要(第二部分)


   入院后完善的相关检查:
   血常规:白细胞8.07×109/L,中性比80.9 % 。
   血沉:27 mm/H ,CRP:75.9 mg/l ,PCT:0.04 ng/ml。
   G、GM试验、支原体抗体、结核杆菌γ-干扰素检测均阴性。
   痰涂片及各种培养均为阴性。
   嗜肺军团菌抗体检测、隐球菌荚膜抗原检测均阴性。
   肿瘤标志物查均阴性。
   支气管镜检查示各叶、段支气管均通畅,未见明显异常。支气管肺泡灌洗液细胞分类示:吞噬细胞30%,中性粒细胞46%,淋巴细胞24%。BALF-G、GM均阴性;保护毛刷及BALF细菌培养均阴性。
   根据以上病史及辅助检查,诊断仍考虑社区获得性肺炎。初始治疗失败,抗菌药物升级为莫西沙星0.4g QD。治疗6天后,患者发热缓解,咳嗽咳痰较前明显减轻。
   2017年6月7日复查胸部CT提示,双肺左下肺炎症较前明显吸收:








   讨论:根据目前的检查及治疗结果,可否确诊CAP,可能的病原体?

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发表于 2018-8-20 17:14 |显示全部楼层
青年男性,急性起病,左肺下叶大片高密度阴影,内有不规则空洞,无液平,首先考虑社区获得性肺炎,支原体肺炎首先考虑,但是患者较年轻,不排除肺结核。
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发表于 2018-8-23 09:36 |显示全部楼层

RE: “发热伴咳嗽、咳痰半月”入院(2018年第六期,第三部分更新,最新)

病历摘要(第三部分)


   姜淑娟教授查房时,追问病史:患者自幼反复肺炎病史,均为左下肺。考虑肺隔离症不能除外。建议行胸部增强CT扫描。

   2017年6月10日胸部增强CT示左下肺病灶内见一粗大的胸主动脉分支供应,病灶呈不均匀强化。

   胸部CT及三维重建如下图:




   讨论:制定下一步治疗方案?

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发表于 2018-8-23 16:48 |显示全部楼层
真是一个好病例呀,非常感谢分享
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发表于 2018-8-30 13:45 |显示全部楼层

RE: “发热伴咳嗽、咳痰半月”入院(2018年第六期,第四部分更新,最新)

病历摘要(第四部分)


   根据以上检查结果,诊断左肺下叶肺段隔离症并感染。
   继续抗感染治疗,同时胸外科会诊,建议手术治疗。
   告知患者,隔离肺体循环供血血管较粗,手术风险大,患者及家属拒绝手术,症状缓解后出院。
   本病例最终诊断:左肺下叶肺段隔离症并感染。

   总结和点评:

   该患者起病表现为感染性疾病,按照CAP治疗后,病灶吸收缓慢。结合患者反复肺炎病史,考虑到肺隔离症的诊断,并经增强CT及三维重建证实。其实在临床上经常遇到这一类病例,表现为肺炎而非单纯肺炎。比如支气管异物合并感染、结缔组织病肺浸润、肺血管炎、肺水肿、肺淋巴瘤等。这些疾病在发病初期往往表现为“肺炎”,经抗感染后可能有效,但一般疗效有限,这时候我们应该考虑该病例CAP的诊断是否成立,有无特殊病原体感染的可能。如果排除感染,则需要考虑以上非感染性疾病。

   发热伴肺部阴影在临床非常常见,可由感染性和非感染性疾病中多种病因引起,首先应鉴别其病因,才能采取正确的对策。2016年,刘又宁教授牵头起草了《发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识》,系统阐述了感染性和非感染性肺部疾病的鉴别诊断流程,填补了类似病例诊断及治疗的空白,有重大的临床指导意义。

   肺隔离症是一种少见的先天性肺发育异常。其临床表现、实验室检查及X 线胸片或胸部CT 平扫结果均具有非特异性,在临床诊疗工作中需与肺炎、肺脓肿、肺囊肿、支气管扩张及肺部肿瘤等疾病相鉴别。若反复同一部位发生肺炎,且CT表现为囊实性改变,要想到此病的可能,并行增强扫描或三维重建。


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