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咯血2周(2018年第八期,第四部分更新,最新)

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发表于 2018-10-9 14:22 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2018-10-31 15:35 编辑

   病例编号:2018 08

   本期坛主:连云港市第一人民医院 郭祥君 主治医师 宋甲富 主治医师
   病例提供:连云港市第一人民医院 郭祥君 主治医师 宋甲富 主治医师


病理摘要(第一部分)



   一般情况:患者,男性,72岁 ,退休干部。
   主诉:因“咯血半月”入院。
   现病史:半月前无明显诱因出现咳嗽,痰中带暗红色血块,2-3口/日,未给予特殊治疗,病情持续无好转,近3天患者症状明显加重,咳脓痰,痰中带血增多,在当地医院行胸部CT增强后发现左肺占位,为进一步诊治来院,病程中患者无畏寒、发热,无乏力、盗汗,无胸闷、胸痛,无进行性体重下降。
   既往史:无“高血压、糖尿病等”基础疾病,无粉尘、石绵等接触史 。
   辅助检查:2017-7-17 胸部增强CT如下





   讨论:诊断鉴别诊断及制定进一步诊疗计划。


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发表于 2018-10-16 14:57 |显示全部楼层
老年男性,咯血病史,影像学:左肺上叶靠近胸膜处类圆形空洞,周围有晕,无明显毛刺和分叶,空洞内无内容物,空洞壁薄,未见明显强化,与胸膜宽基底相连。考虑肉芽肿性炎,考虑血管炎可能性大,排除结核,隐球菌肺炎。
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发表于 2018-10-18 14:16 |显示全部楼层

RE: 咯血2周(2018年第八期,第二部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2018-10-18 14:27 编辑

病历摘要(第二部分)



   诊断:左肺占位:肿瘤,结核,炎症
   治疗方案的选择:哌拉西林舒巴坦加左氧氟沙 星加甲硝唑治疗。同时完善气管镜检查。
   检查结果:
   血常规:WBC 6.87×109/L,N67.9%,L23.0%,EOS 0.9%
   Hb132g/L
,PLT 232×109/L
   血沉:4mm/h
   降钙素原:< 0.05ng/ml G实验: < 10ng/ml
   结核抗体:阴性
   结核感染T细胞检测:阳性
   CEA
、NSE、CYFRA21-1:正常范围
   CA-199
、CA-125、CA153、 FERRITIN:正常范围
   类风关三项:阴性
   自身免疫抗体谱:阴性
   ANCA:阴性
   免疫球蛋白及补体:正常范围
   肝功能、电解质、血糖:正常
   肾功能:肌酐:121.2umol/L
   痰找结核杆菌×6次:阴性
   痰找真菌×4次:阴性
   痰细菌涂片×4次:上呼吸道正常菌群
   痰细菌培养×4次:正常菌群生长





   治疗10天后复查胸部CT






   病灶较前变实。症状无明显好转。

   讨论:根据目前结果制定下一步诊治方案










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发表于 2018-10-19 17:10 |显示全部楼层
隐球菌肺炎,建议查隐球菌荚膜抗原
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发表于 2018-10-24 16:43 |显示全部楼层

RE: 咯血2周(2018年第八期,第三部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2018-10-24 16:54 编辑

病历摘要(第三部分)

   给予CT引导下肺穿刺活检。肺穿刺组织涂片未见真菌菌丝、抗酸染色未见结核杆菌;肺穿刺病理提示为低分化癌,无法分型。
   完善全身评估检查:骨扫描未见异常,腹部及腹膜后淋巴结、锁骨上淋巴结超声未见异常。
   头颅核磁增强:未见转移。与家属沟通后:2017-08-25日在胸腔镜下手术治疗 。置入胸腔镜探查,全胸腔膜状粘连,肿瘤位于左肺下叶背段,约3x3x2cm大小,局部与后胸壁紧密粘连。电凝分离粘连,游离下肺静脉, 移除左下肺叶。清扫第9、10、11组淋巴结。手术顺利。
   术后病理:


   术后胸片


   本病历最终诊断:胸膜间皮瘤
   进一步治疗及结果:
   建议术后1月化疗。患者未遵医嘱。术后两月左右开始出现间断发热,最高体温39℃,咳嗽,咳少量白粘痰,食欲进行性减退,无畏寒、寒战,无胸痛、气喘,无腹痛、腹泻,2017年11月12日收住我院急诊内科。
   2017-11-14完善胸部CT检查提示肺内转移。进一步完善

                 
    PET-CT检查
  



    给予抗感染等对症处理1月,无好转,出院10天后死亡。



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发表于 2018-10-25 16:58 |显示全部楼层
真是意想不到哦哟,非常感谢宋老师的病例。能不能用一下这个病例,仅用于集体学习,同时会写明出处和病例提供者。非常感谢
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发表于 2018-10-31 15:33 |显示全部楼层

RE: 咯血2周(2018年第八期,第四部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2018-10-31 15:34 编辑

病历摘要(第四部分)


   专家点评:
   胸膜恶性间皮瘤(Malignant Pleural Mesothelioma, MPM)是原发于胸膜间皮组织的一种少见恶性肿瘤, MPM最 常 见 的 病 因 是 接 触石棉 。MPM按肿瘤生长方式和形态分为局限型和弥漫型,以弥漫型多见。局限型多为低度恶性肿瘤,高度恶性肿瘤少见。近年有学者认为,局限型肿瘤患者与石棉接触无关。

   本例患者急性起病,有咳嗽、咯血,浓痰,确实需考虑感染性疾病可能,但是患者炎症指标不高,且抗感染治疗病灶吸收不明显,需考虑其他肺结核、真菌、肿瘤等情况,及时CT引导下肺穿刺获得了病理学证据,诊断考虑恶性肿瘤,但是病理类型未明确,经全身评估后无远处转移,最终经过手术病理确诊胸膜间皮瘤。可以说主治医生对疾病的诊断思路还是比较明确,相关检查治疗比较及时,但遗憾的是患者没有进行术后化疗,且术后很快复发。胸膜间皮瘤预后一般路差,能够接受以手术治疗为基础的综合治疗患者至占少数。单一的治疗方法无论是手术还是放疗、化疗都难以使患者生存率提高,研究报道多种方法联合可能提高患者生存率。晚期胸膜间皮瘤的标准一线治疗方案是顺铂联合培美曲塞全身化疗,联合贝伐珠单抗可以让患者进一步获益,将中位生存期延长至 18 个月【1】 。免疫治疗是肿瘤治疗的比较新的方法,在间皮瘤的治疗方面也有长足的进展,比如一项纳入 25 例PD- L1 +胸膜间皮瘤的Ⅰ期临床研究( KEYNOTE- 028)结果示:帕姆单抗治疗的中位总生存期为18. 0 个月,疾病控制率达 72%且安全性及疗效良好【2】 。纳武单抗是靶向 PD- 1 的另一种人类 IgG4 单克隆抗体, 一项Ⅱ期临床研究显示,胸膜间皮瘤患者接受纳武单抗治疗后,12 周时疾病控制率为 50%,34 例可评估患者中有 5 例患者达到部分缓解【3】

   从本例病人看,单发的胸膜间皮瘤和肺内病变鉴别有一定的困难,需综合患者病史及实验室检查和治疗效果进行综合评估,检查方法主要包括支气管镜、CT引导下肺穿刺、或PET-CT。疾病的诊断非常关键,当诊断明确为间皮瘤后规范化的治疗同样重要。

参考文献:

【1】ZalcmanG, Mazieres J, Margery J,et al. Bevacizumab for newly
diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin PemetrexedStudy ( MAPS ) : A randomised, controlled,open- label, phase 3 trial [ J ].Lancet, 2016, 387 ( 10026 ) :1405- 1414.
【2】 Alley EW,Lopez J,SantoroA,et al. Clinical safety and activity of
pembrolizumab in patients with malignant pleural mesothelioma( KEYNOTE- 028 ) : Preliminary results from anon- randomised,open- label,phase1b trial [ J ] .Lancet Oncol, 2017, 18 ( 5 ):623- 630.
【3】:Quispel- Janssen J,Zago G,Schouten R,et al. OA13. 01 A phase
Ⅱ study of nivolumab in malignant pleural mesothelioma( nivoMes) :With translational research ( TR) biopies[J] . J Thorac Oncol,2017,12(1) :S292- S293

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