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间断咯血伴咳嗽加重(2018年第九期,第二部分更新,最新)

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发表于 2018-11-7 14:37 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2018-11-14 17:07 编辑

   病例编号:2018 09

   本期坛主:中日友好医院呼吸与危重症医学科 农英 副主任医师 林江涛 主任医师
   病例提供:中日友好医院呼吸与危重症医学科 农英 副主任医师 林江涛 主任医师

         
病历摘要(第一部分)


   病例基本资料:
   一般情况:患者,女性,79岁,退休干部。
   主诉:间断咯血45年,咳嗽8年,加重2月
   现病史:患者45年前无明显诱因咯血,量较多,予对症治疗好转,后未再咯血。8年前无明显诱因开始出现咳嗽,干咳为主,无明显昼夜节律,偶伴少量痰液及少量鲜血,晨起为著,无发热、喘息、胸闷、胸痛,予以静脉输注抗感染药物治疗1个月(具体用药不详)后未再咯血,但咳嗽症状缓解不佳,间断口服阿奇霉素、左氧氟沙星等抗菌药物及中药治疗。曾拟诊“ACEI相关咳嗽”,调整降压药物后仍反复咳嗽。7年余前门诊查诱导痰细胞分类计数:嗜酸粒细胞比例升高(5.4%),诊断嗜酸粒细胞性支气管炎。予布地奈德粉吸入剂治疗9个月,咳嗽曾有短期缓解后反复,复查诱导痰嗜酸粒细胞比例降至1.5%,停用布地奈德粉吸入剂。停药后咳嗽仍反复发作,多次就诊于多家三甲医院,抗菌素及中成药治疗效果欠佳,咳嗽剧烈时频繁尿失禁。6年余前(2012年1月)因咳嗽、咳白痰住院治疗,无咯血、发热。血常规:嗜酸性粒细胞总数0.61×109/L,嗜酸性粒细胞百分数7%。痰嗜酸粒细胞比例5.5%。胸部CT(图1-1、图1-2):左肺上叶舌段及右肺下叶炎性病变,右侧胸膜肥厚。予莫西沙星抗感染、布地奈德粉吸入剂抗炎治疗,复查血嗜酸性粒细胞正常。痰细胞分类计数:嗜酸性细胞比例0.5%。咳嗽、咳痰症状略好转出院。院外规律吸入布地奈德粉吸入剂,仍反复咳嗽、咳白痰。
   2012年11月因咳嗽、发热再次住院,血常规:白细胞13.60×109/L,中性粒细胞10.11×109/L,中性粒细胞比例74.4%。肺功能:FEV1/FVC 70.9%,FEV1%预计值79%,乙酰甲胆碱激发试验阴性。胸部CT(图2-1、图2-2):右肺下叶炎性改变,局部可见支气管扩张征象。诊断“支气管扩张合并右下肺炎”,予“左氧氟沙星”抗感染治疗好转出院。此后咳嗽、咳白痰症状反复,劳累后伴咯血,反复门诊口服或静脉点滴抗菌素治疗,间断吸入布地奈德粉吸入剂。近2月来咳嗽加重,咯少量鲜血,量约2-3ml/天,晨起为著,口服用“左氧氟沙星、复方甲氧那明胶囊、泛福舒”,效果欠佳,为求进一步收入我科。患者发病以来精神睡眠差,饮食可,大小便正常。体重无明显增减。
   既往史:间断皮肤瘙痒40年,无明显皮疹。高血压病史10余年,最高160/110mmHg,口服苯磺酸氨氯地平片治疗,血压控制在120/80mmHg。1年前考虑“干眼症”。17年前(2001年)因阑尾炎行阑尾切除术。对青霉素过敏。
   个人史:生于北京市东城区,久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史,无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,无吸烟、饮酒史。
   月经婚育史、家族史无特殊。
   入院查体:体温36.0℃,脉搏78次/分,呼吸20次/分,血压128/95mmHg。呼吸运动正常,右下肺可及湿罗音。心脏、腹部查体无异常。无杵状指(趾),关节正常,双下肢无浮肿。病理反射未引出。



图1-1



图1-2



图2-1



图2-2

    讨论:患者目前初步诊断是什么?需要做什么检查?



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发表于 2018-11-14 15:51 |显示全部楼层
患者病史很长,反复咯血伴咳嗽咳痰,右下肺条索状阴影,有靠近脊柱侧有支气管扩张,考虑先天性肺发育不良:肺隔离症?建议强化CT。
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发表于 2018-11-14 17:00 |显示全部楼层

RE: 间断咯血伴咳嗽加重(2018年第九期,第二部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2018-11-14 17:07 编辑

病历摘要(第二部分)


    入院后检查:
    血常规:白细胞7.26×109/L,中性粒细胞4.09×109/L,中性粒细胞百分比56.3%,嗜酸性粒细胞0.15×109/L,嗜酸性粒细胞百分比2.1%,红细胞5.69×1012/L,血红蛋白141g/l,血小板286×109/L。
    降钙素原、1,3-β-D葡聚糖检测阴性、血结核分枝杆菌感染γ干扰素释放试验均阴性。
    血沉20mm/h。C-反应蛋白0.544mg/dL。
    过敏原总IgE测定163IU/ml(<160IU/ml)。
    肿瘤标记物正常。肺癌组合:鳞状细胞癌抗原2.4ug/L(<1.5ug/L),余指标正常。
    抗核抗体谱及血管炎抗体谱阴性。
    痰细胞学分类:中性粒细胞96.5%,嗜酸性细胞0.5%,痰中性粒细胞比例升高。
    痰真菌涂片、痰抗酸杆菌涂片及染色:阴性。
    痰普通细菌涂片及染色:白细胞>25/低倍视野,上皮细胞>25/低倍视野,G+球菌成对大量,G-杆菌大量。
    胸部CT: 气管及主支气管通畅,右肺下叶条状实变灶,沿支气管分布,双肺野外带细网格影,纵隔轻度增大淋巴结,心影不大,主动脉及冠脉钙化,双侧胸膜未见明显增厚。结论:考虑支气管扩张并粘液栓?建议进一步增强检查。间质性肺炎。动脉硬化。










   讨论:根据上述检查结果,目前诊断是什么?下一步诊疗计划?

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