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发热、胸痛、呼吸困难一例(2018年第十期,第一部分更新,最新)

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发表于 2018-12-6 11:14 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2018-12-6 11:39 编辑

病例编号:2018 10

本期坛主:重庆市陆军军医大学第二附属医院(第三军医大学新桥医院)呼吸内科 王彦 副主任医师
病例提供:重庆市陆军军医大学第二附属医院(第三军医大学新桥医院)呼吸内科 王彦 副主任医师


病历摘要 (第一部分
   基本资料
   一般情况:患者,黄某,中年女性,于2017-05-08收入新桥医院呼吸科
   主诉:胸痛、发热1月,咳嗽、气短20+天;
   现病史:1月前,患者无明显诱因出现胸痛,2天后出现发热,畏寒,寒颤,最高体温40.5℃,于贵州省镇远县人民医院诊治,胸部CT示双肺结节及斑片影,考虑诊断肺部感染,做咽拭子检验排除H7N9,予亚胺培南西司他丁抗感染,奥司他韦抗病毒治疗患者病情无缓解,20+天前出现咳嗽,多为干咳,偶有少量泡沫痰,为求进一步诊治到贵州省黔东南州人民医院就诊,诊断重症肺炎,予头孢美唑钠抗感染,患者于2017-04-13出现明显呼吸困难,不能活动,畏寒、发热,随即转入重症监护室抢救治疗,给予无创呼吸机辅助通气,物理降温,头孢美唑钠抗感染3天,仍发热,给予美罗培南、阿奇霉素、左氧氟沙星抗感染,利巴韦林、奥司他韦抗病毒,氨茶碱舒张支气管,甲泼尼龙琥珀酸钠、地塞米松抗炎,氨溴索祛痰,兰索拉唑保护胃黏膜等治疗,经治疗患者呼吸困难症状缓解,无发热,于2017-04-23日停甲泼尼龙,于2017-05-01停美罗培南、阿奇霉素、左氧氟沙星,改用头孢美唑钠抗感染,余治疗同前。患者于2017-05-02再次发热,最高体温39.5℃,多为夜间发热,当地医院考虑不排除肺结核可能,行胸部CT(2017.05.02)示:原双肺炎性病变治疗后较前进一步吸收、好转,原心包腔及双侧胸腔少量积液治疗后吸收、好转。于2017-05-06给予诊断性抗结核治疗,口服抗结核治疗后患者出现恶心、呕吐,无呼吸困难,后未再口服抗结核药物,患者发热症状未见好转,患者及家属要求转院,于2017-05-08转入我科。患病以来,患者精神食欲差,大小便正常,体重下降5kg。

   既往史、职业史、婚姻史、家族史和个人史无特殊。

   入院查体:体温36.5℃,脉搏79次/分,呼吸19次/分,血压81/48mmHg。神志清楚,自然急性病容,查体合作,口唇无发绀。胸廓对称无畸形,胸壁静脉不显露,肋间隙正常,胸骨无压痛,正常呼吸,呼吸动度两侧对称,双肺语颤正常两侧对称,双肺叩诊清音对称,双肺呼吸清晰对称,未闻及明显干湿啰音。心率79次/分,律齐,心脏各瓣膜区未闻及明显杂音。腹平软,无明显压痛及反跳痛,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿。

    外院辅助检查:2017-4-7行胸片检查未见明显异常。2017-4-10行胸部CT示双肺少许结节及斑片影。2017-4-13胸部CT示双肺结节影及斑片影较前明显增多,双侧少量胸腔积液及心包少量积液。2017-4-19行胸部CT示“双肺多发结节影,双肺门出现渗出影,较前明显增多,双侧少量胸腔积液,心包少量积液”。2017-5-3胸部CT示:双肺弥漫性结节影,较前增多,原双肺门旁渗出影治疗后较前进一步吸收、好转,原心包腔及双侧胸腔少量积液治疗后吸收、好转。
               2017-04-07外院胸片
         
                2017-04-10 外院胸部CT
            
          2017-04-13 外院胸部CT:(气短症状加重,仍发热,进入监护室)
           
         2017-04-17外院胸片:继续抗感染基础上,开始予甲泼尼龙、地塞米松治疗
           
            2017-04-19 外院胸片:(较2017-4-17有好转)
         
     2017-04-19 外院胸部CT:
         
    2017-04-22外院胸部CT:较4-19好转,未再发热。停用激素,继续美罗培南、阿奇霉素、左氧氟沙星抗感染。
         
      2017-04-26外院胸部CT:双肺结节影、斑片影、双侧胸腔积液较前好转
         
2017-05-02外院胸部CT 停用美罗培南、阿奇霉素、左氧氟沙星抗感染,予头孢美唑抗感染。患者再次发热。
        
      



   讨论:1)患者目前诊断可能是什么?      
         2
)需要进一步做哪些检查?


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